Неонатальная желтуха новорожденных

Неонатальная желтуха

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Общая информация

Краткое описание

Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает ³ 80 мкмоль/л. У маловесных новорожденных желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, что зависит от толщины слоя подкожного жира.

ОЗПК – операция заменного переливания крови.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• Желтуха, связанная с грудным вскармливанием, может сопровождаться двумя пиками подъема билирубина, первый —на 4–5 день и второй —на 14–15-й день, медленно убывает и может определяться в возрасте 12 недель.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на наличие заболеваний со стороны печени, желчевыводящих протоков см. протоколы «Заболевания печени и гепатобилиарной системы).

Новорожденным с повышенным уровнем прямого билирубина и гепатомегалией необходимо определелить уровень трансаминаз АЛТ и АСТ для исключения гепатита.

Дифференциальный диагноз

• Опасная желтуха появляется в течение первых 24 часов жизни или определяется на стопах и ладонях в любое время.

Алгоритм дифференциального диагноза неонатальных желтух, не связанных с изоиммунизацией

Лечение

– Если у ребенка наблюдается ухудшение общего состояния, следует начать фототерапию при более низких цифрах ОБС.

– Фототерапия у новорожденного прекращается в случае устойчивого снижения концентрации билирубина сыворотки крови в течение 24-36 часов ниже значений, ставших основанием для начала фототерапии и наличия либо отсутствия факторов риска.

• Заменное переливание крови при несовместимости крови матери и крови ребенка по редким факторам необходимо использовать кровь от индивидуально подобранных доноров.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1)American Academy of Paediatrics. Clinical practical Guideline. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. 2004. 2)A guide for essential practice. World Health organisation, Geneva 2006 3) Bhutany V, Gourley G, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson L. Non-invasive Measurement of Total Bilirubin in a Multiracial Predischarge Newborn Population to Assess the Risk of Severe Hyperbilirubinemia. J. Pediatrics (106) 2000, NO 2. 4) David E. Hertz. Care of the Newborn: A Handbook for Primary Care. Lippincott Williams&Wilkins;, 2005. 60-72 5) Essential Newborn Care and Breastfeeding: Training Module. WHO Euro, Copenhagen, 2002. 6)Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’ gestation), Canadian Pediatric Society, 2007. 7) Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of paediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:511-28. 8) Jaundice in the Healthy Term Newborn. British Columbia Reproductive Care Program Newborn Guideline 4. April 2002 (Revised). 9) Jaundice. RPA newborn Care Protocol Book. Royal Prince Alfred Hospital. 2003. 10) Meredith L. Porter, Beth L.Dennis. Hyperbilirubinemia in the Term Newborns. American Family Physician, 2002, Volume 65, Number 4. 11) Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. WHO, Geneva, 2003. 12) Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birth weight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003; 88; 459-463). 13) Mills JF, Tudehope D. Fibreoptic phototherapy for neonatal jaundice (Cochrane review). The Cochrane library. Issue 2, 2003. 14) Management of Hyperbilirubinemia in the newborn infants 35 or more weeks of gestation. American Academy of Paediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Paediatrics 2004; 114:297-316. 15) Newborn Services Clinical Guideline. Protocol Management of Neonatal jaundice. New Zealand. Reviewed by Peter Nobbs, May 2001. 16) Newborn Services Clinical Guideline, Assessment of Prolonged and Late-Onset Jaundice», 2004. 17) Shelly C Springer. Kernicterus. EMedicine. Meredith L. Porter, Beth L.Dennis. Hyperbilirubinemia in the Term Newborns. American Family Physician, 2002, Volume 65, Number 4.

Информация

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

График 1: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у доношенного новорожденного

График 2: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у недоношенного новорожденного или новорожденного с признаками гемолиза

Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни. Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией. Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

  • Классификация и причины желтухи новорожденных
  • Симптомы желтухи новорожденных
    • Физиологическая желтуха новорожденных
    • Наследственные желтухи
    • Желтуха при эндокринной патологии
    • Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
    • Прегнановая желтуха
    • Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия
  • Диагностика желтухи новорожденных
  • Лечение желтухи новорожденных
  • Прогноз желтухи новорожденных
  • Цены на лечение
Читайте также:  Антибиотики при отите у детей

Общие сведения

Желтуха новорожденных – неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка. По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга. Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.

Классификация и причины желтухи новорожденных

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

  • Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
  • Желтуху недоношенных новорожденных
  • Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
  • Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
  • Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
  • Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
  • Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:

  • Гемолитическую болезнь плода и новорожденных
  • Эритроцитарные ферменто- и мембранопатии
  • Гемоглобинопатию (серповидно-клеточную анемию, талассемию)
  • Полицитемию

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).

Симптомы желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных

Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина. Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено. Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.

Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.

При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.

У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2-6%; наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, – нарушение захвата билирубина гепатоцитами. Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.

Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип). При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход. II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы ко­нъюгации и экскреции билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохра­няется до 3-5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.

Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего является гипербилирубинемия и ядерная желтуха. Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых. Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.

Читайте также:  Фенистил Гель: инструкция по применению для детей

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% ново­рожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель. Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния – билирубиновой энцефалопатии.

На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами. В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.

Диагностика желтухи новорожденных

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.

  • I степень – желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)
  • II степень – желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
  • III степень – желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
  • IV степень – желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
  • V – тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.

В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение желтухи новорожденных

Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва. Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.

Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.

При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Прогноз желтухи новорожденных

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние. Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Желтуха новорожденных. Опасные и неопасные желтушки

Иногда за желтый цвет кожи «отвечают» не только физиологическая желтуха новорожденного, но и ряд других заболеваний

Неожиданно, в первые дни жизни, розовая кожа новорождённого постепенно начинает желтеть — развивается желтуха. Внешнее изменение может напугать многих мам. Ведь принято считать, что желтуха — верный признак поражения печени. Так ли это? Стоит ли тревожиться?

Что такое желтуха?

Ни в коем случае не диагноз, а проявление какого-то состояния или заболевания.

Говоря о желтухе новорождённых, наиболее часто она не несёт опасности для здоровья малыша и через некоторое время бесследно исчезает.

Однако не всегда жёлтый окрас кожи так уж и безобиден. Желтушность иногда — признак тяжёлых состояний, порой опасных для жизни крохи.

Что происходит в норме? Откуда появляется желтуха?

Наши эритроциты или красные кровяные тельца постоянно обновляются: «старые» распадаются, а вместо них образуются «новые».

Из разрушенных эритроцитов высвобождается билирубин — пигмент охряного цвета, способный окрасить кожу и слизистые в жёлтый цвет. В норме у взрослых этого не происходит.

Наша печень вырабатывает специальные вещества/белки, связывающие избыточное количество билирубина. Конъюгированный/связанный билирубин выводится из организма с желчью и мочой.

При различных заболеваниях и/или нарушениях в работе печении билирубин накапливается в организме. У новорожденных “безобидная” желтуха проходит сама. Подробнее об этом – ниже.

Читайте также:  Как выглядит герпес у детей?

Чем опасна желтуха?

При увеличении уровня билирубина надолго и/или до высоких цифр, развивается ядерная желтуха — тяжёлое осложнение любой желтухи новорождённых.

Пигмент токсичен и «любит» нервную ткань: избыток билирубина проникает в ядра клеток серого вещества головного мозга, приводя к их гибели. Состояние детей тяжёлое и они нуждаются в интенсивном лечении.

Негативное воздействие пигмента на ребёнка: может привести к неврологическим расстройствам, нарушению становления речи, отставанию в физическом или умственном развитии, слепоте или глухоте.

Группа риска: недоношенные малыши и/или детки, перенёсшие внутриутробную инфекцию, гипоксию или асфиксию в родах. При этих состояниях нервные клетки изначально уже страдают, что облегчает проникновение в них токсичного пигмента.

В зависимости от типа «поломки» в обмене билирубина, развиваются разные виды желтухи.

Конъюгационные желтухи — нарушения связывания и выведения билирубина

В группу входит несколько состояний, но мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся.

Физиологическая желтуха новорождённых — переходное и естественное состояние

Развивается у всех новорождённых, но видимые проявления возникают лишь у 60-70% доношенных детей, 80-90% — недоношенных малышей.

Причина

Ребёнок рождается с эритроцитами, содержащими гемоглобин F или фетальный гемоглобин, переносящий больше кислорода. После рождения «детские» эритроциты за ненадобностью разрушаются и заменяются на «взрослый» тип красных кровяных телец.

«Взрослый» эритроцит живет 80-120 дней, «детский» — 5-7 суток.

Что происходит?

Незрелая печень не работает в полную силу и не успевает вырабатывать в достаточном количестве белок, связывающий образующийся билирубин. Пигмент накапливается, откладываясь в коже и слизистых на некоторое время.

Как проявляется?

«Желтушка» возникает на 3-4 день жизни, а исчезает постепенно по мере уменьшения количества эритроцитов плода, созревания печени и налаживания выведения билирубина.

Процесс у здорового и доношенного малыша заканчивается через одну-две недели, у недоношенного крохи — иногда растягивается на один-два месяца.

При высоких цифрах билирубина рекомендуется «загорать» под специальной лампой (фототерапия) или выносить малыша на солнышко. Под действием ультрафиолетовых лучей билирубин переходит в другую форму и быстрее выводится.

Желтуха грудного вскармливания

В той или иной степени выраженности встречается примерно у 1/3 новорождённых малышей. Не приводит к развитию осложнений.

Причина

Грудное молоко способствует обратному всасыванию билирубина из кишечника, который попадает в него вместе с желчью.

Как проявляется?

Кожа и слизистые окрашены в неяркий жёлтый цвет. На первый взгляд кажется, что это «затяжная» физиологическая желтуха.

Обычно не требуется проведения лечения или отказа от грудного вскармливания.

«Желтушка» исчезает бесследно к концу первого месяца жизни. Если этого не произошло, нужно искать другую причину. Возможна несовместимость крови матери и плода, инфекционное поражение печени или наследственное заболевание.

Когда кровь конфликтует — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Наиболее часто приводит к тяжёлому течению желтухи у новорождённых.

Причина

Иммунный конфликт между кровью матери и ребёнка, развивающийся при определённых ситуациях:

* Резус-конфликт: у матери резус-отрицательный фактор крови, у отца — резус-положительный. Если мама резус-положительная, а папа — резус-отрицательный, риска ГБН нет.

* Групповой конфликт: у мамы I группа крови, у папы — II, III или IV. Если у папы тоже I группа, риска ГБН нет.

* Сочетание резусного и группового конфликта.

* Конфликт по редким факторам — не всегда удаётся их выявить.

Что происходит?

Иммунная система мамы воспринимает другой резус и/или группу крови плода, как «чужаков» (антигены) и начинает с ними бороться. Вырабатываются защитные белки (антитела), проникающие через плаценту и разрушающие эритроциты плода — возникает гемолиз.

При хорошем плацентарном барьере антитела не вырабатываются, а риск развития ГБН минимален.

Как проявляется?

Кожа и слизистые окрашиваются в ярко-жёлтый цвет в первые часы или первые-вторые сутки жизни, стремительно нарастая. Ребёнок нуждается в интенсивном лечении. Нередко проводится и заменное переливание крови (кровь ребёнка полностью заменяется взрослой донорской).

Осложнения

Развивается отёчная форма гемолитической болезни ещё во время внутриутробного развития — высока вероятность гибели плода. Чем больше беременностей, тем выше этот риск.

Часто формируется ядерная желтуха с тяжёлыми последствиями.

Профилактика

При обнаружении в крови беременной женщины антирезусных антител, матери вводится антирезусный иммуноглобулин — нейтрализует материнские антитела.

Рекомендуется родоразрешение до или на 36-й неделе беременности. На более поздних сроках антитела легче проникают через плаценту, что повышает риск развития тяжёлых форм ГБН.

Тестируется кровь матери на антитела по групповой несовместимости при постановке на учёт и в 36 недель беременности. При обнаружении антител рекомендуется не перенашивать беременность.

Резус-отрицательной маме вводится иммуноглобулин для профилактики конфликта при последующих беременностях:

* Сразу после рождения ребёнка с положительным резус-фактором.

* После выкидыша или искусственного прерывания беременности на сроке шесть и более недель.

Что нового

По показаниям проводится внутриутробное переливание крови плоду — процедура не из лёгких и сопряжена с определёнными рисками. Однако нередко это единственный шанс выносить и родить здорового малыша. При правильно проведённой процедуре и рождении крохи в сроки, близкие к доношенной беременности, ребёнок развивается нормально.

Внешний «враг» разрушает клетки печени

Заболевание вызывается инфекциями: вирусами гепатита В, С или D, цитомегаловирусом, бактериями или простейшими.

И без того незрелая печень плохо вырабатывает белок, связывающий билирубин + нарушается выведение пигмента из организма.

Недуги протекают тяжело и с выраженной интоксикацией. Накапливаемый билирубин окрашивает кожу в зеленовато-жёлтый цвет, стул становится бесцветным, моча темнеет. Перечень и селезёнка увеличиваются.

Лечение проводится комплексное с воздействием на возбудителя.

Читайте также:  Зовиракс детям

Нарушение оттока желчи

На пути движения желчи из печени в кишечник возникает препятствие: отсутствие или частичная/полная непроходимость желчных ходов, сдавление протоков опухолями из других органов.

При рождении дети выглядят здоровыми. Желтуха появляется в первые недели жизни и нарастает постепенно, придавая коже желто-зелёный оттенок. Несмотря на проводимое медикаментозное лечение, улучшения не наступает.

Показано хирургическое лечение, но нередко оно неэффективно.

Желтуха у новорождённых протекает по своим «законам», не работающим в старшем возрасте и у взрослых.

Признаки могут появиться после выписки домой на 3-4 день жизни ребёнка. На ваших плечах лежит огромная ответственность: внимательно относиться к крохе и при появлении тревожных симптомов обращаться к педиатру. Только так можно своевременно выставить диагноз и провести лечение, избежать развития осложнений.

Автор: Корецкая Валентина Петровна,

педиатр, врач-ординатор детского отделения

Персональное солнышко для вашего малыша!

Если у вашего малыша появились признаки желтушки — не пугайтесь! Главное – вовремя начать лечение с помощью фототерапии.

Специально для вас работает сервис SunForBaby — бесплатная и срочная доставка солнышка вашему малютке!

Сервис SunForBaby – это аренда фотоламп для лечения желтушки с доставкой на дом и измерение уровня билирубина!

Быстро! Бережно! Удобно!
Звоните сейчас: +7(343)200-99-50 или оставляйте заявку онлайн www.sunforbaby.ru

В Медицинском центре “Здоровая семья” принимают врачи педиатры высшей квалификационной категории, К.М.Н., прием ведется ежедневно в клинике и с выездом на дом.

Опытный врач педиатр осмотрит малыша, возьмет необходимые анализы в день обращения и назначит эффективное лечение.

Вы оцените по настоящему персональный подход, нашу заботу и атмосферу домашнего уюта!

Выезд педиатра на дом с замером уровня билирубина в Екатеринбурге по специальной цене всего 1900р.!

МЦ “Здоровая семья” ул. Фучика,3
тел.: 243-53-03, 219-30-50

WhatsApp: +79222030450
ЗАПИСАТЬСЯ

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Неонатальная желтуха неуточненная

Рубрика МКБ-10: P59.9

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Неонатальная желтуха неуточненная: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Неонатальная желтуха неуточненная: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Желтуха (иктеричность) – это желтая пигментация кожи и/или склер билирубином. Она, в свою очередь, обусловлена повышением уровня билирубина в крови – гипербилирубинемией. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня общего билирубина более 34 мкмоль/л, у доношенных новорожденных – при уровне общего билирубина примерно от 70 мкмоль/л, у недоношенных – при уровне 50 мкмоль/л.

Желтуха новорожденных – это физиологическая желтуха, обусловленная, с одной стороны, большим по сравнению со взрослым организмом количеством эритроцитов в расчете на массу тела, а с другой – запаздыванием включения гена глюкуронилтрансферазы, недостаточной способностью гепатоцитов улавливать билирубин из крови и экскретировать прямой билирубин в желчь.

По содержанию фракций билирубина в сыворотке крови различают два вида желтухи новорожденных:

– неконъюгированную (непрямую) гипербилирубинемию (уровень непрямого билирубина более 85% общего билирубина) новорожденных;

– конъюгированную (прямую) гипербилирубинемию новорожденных (характеризуется уровнем прямого билирубина больше 15% общего билирубина).

Этиология и патогенез [ править ]

У доношенных физиологическая желтуха характеризуется повышением уровня непрямого (неконъюгированного) билирубина в сыворотке; уровень общего билирубина менее 12 мг%, уровень прямого (конъюгированного) билирубина менее 15% уровня общего. Желтуха появляется на 3-и сутки жизни или позже и исчезает к 10-м суткам. Физиологическая желтуха обусловлена повышением образования билирубина и снижением его поглощения, конъюгации и экскреции. У недоношенных гипербилирубинемия может быть более существенной из-за незрелости печени. При естественном вскармливании гипербилирубинемия выражена сильнее и медленнее исчезает.

Патологическая желтуха наблюдается при нарушениях образования, метаболизма и экскреции билирубина.

Клинические проявления [ править ]

Клинические признаки желтухи появляются рано, в первые 36 ч жизни, уровень билирубина нарастает более чем на 5 мг% в сутки. Уровень общего билирубина у доношенных на искусственном вскармливании — более 12 мг%, у недоношенных — более 15 мг%, у доношенных на естественном вскармливании — более 17 мг%. Кроме того, желтуха считается патологической, если симптомы сохраняются более 8 сут у доношенных и более 2 нед — у недоношенных.

а. При непрямой гипербилирубинемии уровень прямого билирубина составляет меньше 15% уровня общего билирубина. Ниже перечислены причины непрямой гипербилирубинемии у новорожденных.

1) Избыточное образование билирубина:

б) наследственная гемолитическая анемия (дефекты мембраны эритроцитов, ферментопатии, гемоглобинопатии);

в) приобретенная гемолитическая анемия (инфекции, применение лекарственных средств, ДВС-синдром);

е) заглатывание крови;

ж) усиленное всасывание билирубина в кишечнике (при стенозе привратника, запорах, хирургических вмешательствах на кишечнике и недостаточном потреблении жидкости).

2) Снижение метаболизма и экскреции билирубина:

а) наследственные нарушения метаболизма (синдромы Криглера-Найяра, Жильбера—Мейленграхта, Дубина—Джонсона, Ротора, галактоземия, тирозинемия, гиперметионинемия);

в) гипотиреоз, гипопитуитаризм, сахарный диабет у матери;

г) сниженное кровоснабжение печени.

б. Прямая гипербилирубинемия (уровень прямого билирубина больше 15% уровня общего билирубина) встречается при сепсисе, внутриутробных вирусных инфекциях, гепатите, атрезии внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, обструкции желчных путей (киста общего желчного протока, объемное образование в брюшной полости, кольцевидная поджелудочная железа), трисомии по 18-й хромосоме, галактоземии, тирозинемии, синдромах Ротора, Дубина—Джонсона, гиперметионинемии, дефиците альфа1-антитрипсина, муковисцидозе, сгущении желчи, гипопитуитаризме, гипотиреозе, длительном полном парентеральном питании.

Неонатальная желтуха неуточненная: Диагностика [ править ]

У новорожденных желтушность кожи и слизистых появляется при уровне билирубина в сыворотке выше 6 мг%. Обследование необходимо, если у доношенных уровень билирубина в первые сутки жизни выше 5 мг%, во вторые сутки выше 10 мг% или через 3 сут выше 13 мг%. У недоношенных и больных новорожденных уровень билирубина определяют ежедневно до тех пор, пока риск гипербилирубинемии не минует. Если риск гипербилирубинемии повышен, например у детей, матери которых сенсибилизированы к Rh-фактору, определяют уровень билирубина в пуповинной крови.

Читайте также:  Капли от насморка для детей

Лабораторные исследования. Определяют уровни прямого и непрямого билирубина, группы крови и Rh-фактор у матери и новорожденного, гематокрит, число ретикулоцитов, проводят прямую пробу Кумбса и, если она положительна, выявляют специфические антитела. Исследуют мазок крови для выявления измененных эритроцитов.

При прямой и длительной непрямой гипербилирубинемии исследуют функцию печени и щитовидной железы, исключают галактоземию и инфекции (вирусные и бактериальные).

Оценив связывание билирубина альбумином, можно прогнозировать риск билирубиновой энцефалопатии, но нельзя определить, насколько опасен или безопасен тот или иной уровень билирубина в крови.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Неонатальная желтуха неуточненная: Лечение [ править ]

1. Цель лечения — предотвратить билирубиновую энцефалопатию.

а. Если у доношенных уровень непрямого билирубина ниже 20 мг% и отсутствуют провоцирующие факторы, вероятность билирубиновой энцефалопатии мала. У здоровых доношенных без гемолитической болезни уровень билирубина до 25 мг% не оказывает токсического воздействия на ЦНС.

б. У недоношенных описаны случаи билирубиновой энцефалопатии при уровне билирубина менее 10 мг% (по результатам аутопсии). У маловесных новорожденных с уровнем билирубина ниже 20 мг% не обнаружено четкой зависимости между уровнем билирубина и развитием энцефалопатии. По-видимому, билирубиновая энцефалопатия у них обусловлена в основном повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера за счет гипоксии, ишемии, гиперосмолярности, а не гипербилирубинемией.

2. Общие рекомендации по лечению — см. табл. 6.5 и табл. 6.6 .

а. Убеждаются, что ребенок получает достаточное количество жидкости. Детям на естественном вскармливании дополнительно назначают 5% глюкозу или питательную смесь. Иногда необходима инфузионная терапия.

б. Ликвидируют гипоксию, артериальную гипотонию, гипотермию и гипогликемию. Избегают назначения препаратов, нарушающих связывание билирубина с альбумином (быстрая инфузия ампициллина, сульфаниламиды, латамоксеф, аспирин, толбутамид, фузидовая кислота, азапропазон, длинноцепочечные свободные жирные кислоты). Устраняют причины повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

1) Светолечение показано, если есть опасения, что концентрация непрямого билирубина достигнет токсического уровня (см. табл. 6.6).

2) Кроме того, светолечение назначают новорожденным с очень низким весом при рождении, у которых возможна тяжелая гипербилирубинемия, недоношенным с массивными кровоизлияниями. Светолечение проводят при гемолитической болезни новорожденных перед обменным переливанием крови.

3) Эффективность. Эффективность светолечения зависит от площади облучаемой кожи и энергии излучения. Облучение синим светом (длина волны 450—500 нм) эффективнее, чем облучение белым светом, но при облучении белым светом легче выявить цианоз. Авторы используют попеременное включение белого и синего света.

1) Глаза ребенка закрывают защитной повязкой так, чтобы она не перекрывала ноздри.

2) Проверяют заземление.

3) Для механической защиты и защиты от ультрафиолетового излучения используют плексигласовый экран.

4) Для увеличения площади облучаемой кожи источники света располагают не только сверху, но также сбоку и снизу, а ребенка помещают в прозрачную пластиковую кроватку на пластиковый воздушный матрас. В стационаре и в домашних условиях светолечение проводят с помощью специальных одеял.

5) Чтобы предотвратить гипо- или гипертермию, каждые 2 ч измеряют температуру тела. По возможности за температурой тела следят с помощью монитора с сигналом тревоги. Недоношенные должны находиться в закрытом кувезе с кожным термодатчиком.

6) Ежедневно взвешивают ребенка, при необходимости увеличивают потребление жидкости. Маловесных новорожденных взвешивают 2 раза в сутки.

7) Во время светолечения гипербилирубинемию оценивают не по цвету кожи, а по уровню билирубина в крови, который определяют не реже 1—2 раз в сутки.

8) Через 2000 ч работы (или каждые 3 мес) лампы заменяют. Для оценки качества лампы определяют энергию излучения с длиной волны 425—475 нм.

в. Побочные эффекты

1) Увеличение скрытых потерь воды (для компенсации потребление воды увеличивают на 10—20%).

4) Синдром бронзового ребенка — редкое осложнение; встречается у детей с поражением печени. При болезнях печени и механической желтухе светолечение противопоказано.

5) Отдаленные последствия не выявлены.

4. Обменное переливание крови

1) Обменное переливание крови показано при тяжелой анемии и риске билирубиновой энцефалопатии (см. гл. 6, п. V.Б.4, табл. 6.5 и табл. 6.6). Мнения о том, при каком уровне билирубина маловесным новорожденным показано обменное переливание крови, противоречивы. Некоторые педиатры предпочитают рано начинать светолечение и проводить обменное переливание крови даже при низком уровне билирубина (менее 10 мг%), хотя такое лечение не позволяет надежно предупредить билирубиновую энцефалопатию. Другие врачи не проводят обменного переливания крови, пока уровень билирубина не достигнет 15—20 мг%. В настоящее время оба подхода имеют право на существование. Если умер маловесный новорожденный с низким уровнем билирубина в крови, а на аутопсии обнаружены признаки билирубиновой энцефалопатии, это не всегда означает, что ребенка лечили неправильно. Просто на сегодняшний день о билирубиновой энцефалопатии, как и о ретинопатии недоношенных, мы знаем недостаточно, чтобы их предупредить (Guidelines for Perinatal Care, 1992).

2) Обменное переливание крови проводят при гемолитической болезни новорожденных, не поддающейся светолечению. Доношенным с гемолитической болезнью обменное переливание показано, когда уровень билирубина достиг или вскоре достигнет 20 мг%.

3) Раннее обменное переливание крови показано при спленомегалии, анемии и сенсибилизации к антигенам клеток крови.

4) Обменное переливание крови при рождении показано в случае водянки плода и тяжелой анемии. При водянке плода кровь для переливания заказывают до родов.

5) Обменное переливание крови назначают, если уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 11 г%, а уровень непрямого билирубина — выше 4,5 мг%. Более надежным ориентиром служат скорость увеличения уровня непрямого билирубина в периферической крови. Если, несмотря на светолечение, прирост уровня билирубина превышает 1 мг% в час либо составляет 0,5 мг% в час при концентрации гемоглобина 11—13 мг%, требуется обменное переливание крови.

Читайте также:  Как стерилизовать масло для новорожденных?

б. Препараты крови для обменного переливания — см. также гл. 16, п. V.Б.

1) Для предупреждения гиперкалиемии и ацидоза больным новорожденным переливают свежую цельную кровь (срок хранения не более 24 ч), а в остальных случаях — кровь со сроком хранения до 72 ч.

2) Если у ребенка отмечается нейтропения, он весит меньше 1200 г или перенес внутриутробное обменное переливание крови, применяют облученную кровь.

3) Обследования на инфекции. Донорскую кровь проверяют на ВИЧ, вирусы гепатита B и C, Treponema pallidum. Препараты крови, предназначенные для новорожденных, желательно проверять также на цитомегаловирус. Рекомендуется переливать отмытые или замороженные эритроциты либо пропускать кровь через лейкоцитарный фильтр.

4) Кровь, консервированная с цитроглюкофосфатом, обладает следующими преимуществами: 1) ее можно переливать в течение 72 ч после приготовления, 2) она не вызывает повышения уровня свободных жирных кислот в крови. Однако этот препарат имеет ряд недостатков: 1) из-за низкого pH (6,9—7,0) он иногда плохо переносится; 2) высокое содержание глюкозы способствует реактивной гипогликемии у новорожденных с гемолитической болезнью и гиперинсулинемией; 3) цитроглюкофосфат провоцирует гипернатриемию, связывает кальций и магний. Если срок хранения крови превышает 48 ч, перед использованием определяют ее pH и концентрации натрия и калия.

5) При водянке плода и других тяжелых заболеваниях переливают свежую кровь (срок хранения до 24 ч), консервированную с цитроглюкофосфатом. Кровь должна быть совместима с кровью матери и иметь низкий титр антител к антигенам групп крови (анти-A- и анти-B-антител). При последующих переливаниях необходима кровь, совместимая и с кровью матери, и с кровью ребенка.

6) Переливание эритроцитарной массы со сроком хранения до 72 ч, разведенной непосредственно перед переливанием свежезамороженной плазмой AB(IV) группы, позволяет избежать нарушений кислотно-щелочного равновесия, гиперкалиемии и гипернатриемии.

7) Во всех препаратах крови, срок хранения которых больше 4 ч, нарушается функция тромбоцитов.

в. Методика. До начала обменного переливания крови устраняют асфиксию, гипогликемию, ацидоз и нормализуют температуру тела.

1) Переливание крови проводят под обогревателем с термодатчиком. Катетеризируют периферическую вену для наблюдения за уровнем глюкозы плазмы во время и после переливания, налаживают мониторинг деятельности сердца.

2) Для переливания крови лучше всего использовать пупочную вену. Как правило, пупочную вену легко катетеризировать после размачивания культи пуповины физиологическим раствором в течение 30—60 мин. Если же это сделать не удается, катетеризируют центральную вену. Катетер можно оставить в центральной вене для проведения повторных обменных переливаний. Допустимо использовать периферическую вену или артерию.

3) При водянке плода вводят 2 катетера — в пупочную вену и пупочную артерию, чтобы переливать донорскую кровь и одновременно удалять кровь больного.

4) У больных новорожденных с гипербилирубинемией и анемией (гематокрит ниже 35%) можно провести частичное обменное переливание с использованием эритроцитарной массы (25—80 мл/кг), чтобы повысить гематокрит до 40%. После этого продолжают обменное переливание крови. По возможности кровь заготавливают до родов. Плазму отделяют от эритроцитов и переливают в отдельный пластиковый мешок; если переливание эритроцитарной массы не требуется, плазму и эритроциты вновь смешивают.

5) Альбумин повышает эффективность обменного переливания крови. Препарат вводят в дозе 1 г/кг за 1—2 ч до вмешательства. Альбумин противопоказан при сердечной недостаточности и тяжелой анемии. Его не используют и в тех случаях, когда основная цель обменного переливания — удаление эритроцитов ребенка, а не на снижение уровня билирубина.

6) У новорожденного ОЦК обычно составляет 80 мл/кг. Обменное переливание проводят с двукратным замещением ОЦК (160 мл/кг) порциями по 5—20 мл в зависимости от переносимости. Объем порции не должен превышать 10% ОЦК. При весе более 2 кг рекомендуется начинать переливание крови порциями по 10 мл, постепенно увеличивая их объем до 20 мл. При двукратном замещении ОЦК удаляется 87% эритроцитов ребенка.

7) Скорость обменного переливания почти не влияет на количество выводимого билирубина. Поэтому лучше проводить переливание медленно малыми порциями, чтобы избежать нарушений гемодинамики. У доношенных обменное переливание занимает 1 ч.

8) Донорская кровь должна находиться при температуре 37°C в водяной бане с регулятором температуры и сигналом тревоги при перегревании.

9) Эритроциты быстро оседают, поэтому пластиковый мешок или флакон с кровью периодически взбалтывают.

10) При переливании гепаринизированной крови следят за уровнем глюкозы крови (уровень глюкозы определяют и в донорской крови) с помощью экспресс-метода. Если развилась гипогликемия, то после введения каждых 100 мл крови вводят 5% глюкозу, 10 мл в/в струйно в пупочную вену. Если катетер расположен вне воротной системы, можно использовать более концентрированный раствор глюкозы. При переливании цитратной крови уровень глюкозы крови ребенка определяют в течение нескольких часов после переливания; назначают обычное кормление или парентеральное введение глюкозы.

11) При переливании крови с цитроглюкофосфатом дополнительное введение кальция, как правило, не требуется, так как после переливания уровень кальция быстро возвращается к норме. Временное увеличение уровня свободного кальция достигается введением 0,5—2 мл 10% глюконата кальция после переливания каждых 100 мл крови. Кальций вводят очень медленно во избежание тяжелой брадикардии.

12) По завершении обменного переливания вокруг пупочной вены накладывают шелковый кисетный шов, чтобы при следующем переливании ее было легко обнаружить. После удаления катетера шов затягивают.

Читайте также:  Циндол при ветрянке

13) Венозный катетер вытягивают быстро.

14) Вопрос о профилактическом назначении антибиотиков остается спорным. Тем не менее антибиотики рекомендуют в следующих случаях: если катетер вводили через загрязненную культю пуповины, если катетеризация была затруднена, а также если необходимы повторные обменные переливания крови.

15) Показания к повторному обменному переливанию крови — см. табл. 6.5 и табл. 6.6.

1) Тромбоэмболические: воздушная эмболия, тромбоэмболия, тромбоз.

2) Нарушения деятельности сердца: аритмии, перегрузка объемом, остановка кровообращения.

3) Электролитные нарушения: гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз.

4) Нарушения свертывания крови: передозировка гепарина, тромбоцитопения.

5) Инфекции: бактериемия, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция.

6) Прочие: разрушение клеток донорской крови, перфорация сосудов, гипотермия, гипогликемия, некротический энтероколит.

5. Фенобарбитал в дозе 5—8 мг/кг/сут способствует конъюгации билирубина и ускоряет его выведение. Действие препарата обычно проявляется через 3—7 сут. Фенобарбитал наиболее эффективен при синдроме Криглера—Найяра II типа и при прямой гипербилирубинемии.

Желтуха новорожденного / неонатальная желтушка – чем опасна и как лечить

Неонатальная желтуха или желтушка новорожденных – частое явление. Примерно половина доношенных и около 80% недоношенных деток имеет проявление желтушки. В статье рассмотрим как классифицируют желтушку по срокам проявления, по пигментации и как же ее лечить.

Несмотря на определенные достижения современной перинатальной медицины, сохраняется тенденция к росту показателей проявлений такого состояния, как желтушка новорожденного.

Желтушка у новорожденных: когда какая возникает

У детей в возрасте до 1 месяца происходит полное усовершенствование пищеварительной системы. Кроме того, происходят специфические процессы в костном мозге и кроветворной системе – разрушается фетальный гемоглобин и образуется так называемый взрослый гемоглобин. Одним из продуктов распада является желчный продукт билирубин, который накапливается в крови и окрашивает кожу в желтый цвет.

Неконъюгированный (несвязанный) билирубин легче всасывается в слизистой кишечника, возвращаясь в печень посредством обратной циркуляции, тем самым значительно увеличивается нагрузка билирубина на печень.

Согласного приказу № 255 МЗ Украины от 27.04.2006 г., клинически целесообразно классифицировать желтуху новорожденного по времени ее развития:

  • ранняя желтуха — появляется в первые 36 часов жизни новорожденного.
  • физиологическая желтуха — проявляется после 36 часов жизни новорожденного и характеризуется повышением уровня общего билирубина в сыворотке крови не более 205 мкмоль/л.
  • пролонгированная желтуха — определяется у доношенного ребенка после 14-го дня жизни, у недоношенного — после 21-го дня;
  • поздняя желтуха — наблюдается после 7-го дня жизни новорожденного и всегда требует тщательного клинико-лабораторного обследования.

Физиологическая желтуха

Она является обычным состоянием для большинства новорожденных. При этом практически у всех наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, однако лишь половина из них реализует видимую желтуху. В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3 суток жизни и сохраняется до 14–21-го дня, имеет доброкачественное течение и расценивается как физиологическое состояние;

Физиологическая желтуха проходит две отчетливые временные фазы. Первая фаза охватывает первые 5 дней жизни новорожденного и характеризуется относительно быстрым повышением уровня неконъюгированного билирубина на 3-й день жизни до средней пиковой величины — приблизительно 88,5– 102,6 мкмоль/л и таким же резким снижением к 5-му дню (34,2 мкмоль/л). Вторая фаза начинается примерно на 5-й день жизни — происходит медленное снижение уровня неконъюгированного билирубина, который достигает нормальной величины к 11–14-му дню жизни новорожденного.

Когда и чем опасна желтушка новорожденного?

Опасность представляет желтушка, появившаяся в первые 24 часа жизни малыша. Зачастую, это свидетельствует о патологии.

Также опасным является состояние, если желтушка появилась на 2-ые сутки, но распространилась ниже пупочной линии.

Осложнения при желтухе у новорожденного связаны с возможным токсическим воздействием билирубина на центральную нервную систему. Только при высоком содержании билирубина возможно повреждение и даже гибель нервных клеток — ядерная желтуха. Лечение надо начинать раньше — при уровне сывороточного билирубина 250 мкмоль/л. Важное значение имеет темп нарастания концентрации билирубина.

Как определяется уровень билирубина у ребенка

Уровень билирубина измеряют в венозной крови, для этого обычно проводят забор крови. Но сейчас существуют более щадящие методы – билирубинометр, или билитест для определения билирубина в крови помогает определить уровень билирубина через кожу, без прокалывания и забора крови. Если уровень не угрожающий, обычно ребенку достаточно обычного ухода и достаточного количества грудного молока.

Желтуха грудного молока

Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха, желтуха грудного молока, метаболическая конъюгационная желтуха) – разновидность физиологической желтухи у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.

при подозрении на желтуху грудного вскармливания основным диагностическим тестом является отмена кормления грудью на 24-48 часов. Если при этом желтуха уменьшается, можно говорить о прегнановой желтухе.

Желтуха грудного вскармливания относится к физиологическим состояниям, при невысоких цифрах билирубина не требует лечения, лишь наблюдения. Одним из вариантов лечения является снятие грудного вскармливания на 48-72 часа. За это время уровень билирубина значительно снижается и после возобновления лактации поднимается, как правило, незначительно.

Прогноз при гипербилирубинемии грудного вскармливания в большинстве случаев благоприятный. Она не приводит к ядерной желтухе даже при значительном повышении.

билирубина. В редких ситуациях (при наличии сочетанной патологии) требуется проведение фототерапии.

Она возникает из-за наличия в молоке матери веществ, которые тормозят активность ферментов, превращающих непрямой билирубин в прямой билирубин. Такая желтуха не требует лечения и прекращения грудного вскармливания.

Как лечить желтушку новорожденного дома?

Чтобы дифференцировать, опасна или не опасна желтуха для ребенка, необходимо находиться под наблюдением врача, чтобы определять уровень билирубина. Это позволит выработать тактику лечения и понять, что малыш не нуждается в помощи и надо просто выждать время.

Читайте также:  Беродуал для детских ингаляций: инструкция по применению

Единственным и самым эффективным средством лечения билирубинонемии является фототерапия специальными лампами. Длина волн таких ламп -410-475 нм. Это лампы синего цвета с определенным типом волны, это не кварцевые лампы. Они не опасны для ребенка, они помогают билирубину разрушиться и быстрее выйти из организма.

Под действием фототерапии билирубин превращается в водорастворимый люмирубин и выводится из организма со стулом и мочой.

Если процесс дефекации у ребенка проходит регулярно и в достаточном объеме, то и уровень билирубина падает довольно быстро. Если стул не регулярен, есть запоры, или недостаточное питание тогда необходимо принимать меры.

В прокате Baby Service всегда можно взять в аренду лампы для фототерапии новорожденных. Как правило, 3-5 дней активного свечения достаточно для понижения уровня билирубина.

Желтуха у новорожденных

Желтуха у новорожденных (чаще всего физиологическая) – состояние, при котором кожа и белки глаз желтеют вследствие высокого содержания в крови вещества под названием билирубин. У большинства младенцев развивается на 2-3 сутки после рождения. Билирубин представляет собой желтое вещество, являясь результатом разрушения гемоглобина в процессе естественной замены эритроцитов. В нормальном состоянии он должен быстро перерабатываться в печени. По медицинской статистике, желтуха у новорожденных, появившихся на свет в срок, диагностируется в 50-60% случаев, а у недоношенных – в 80%. Билирубин в избыточном количестве имеет токсическое действие на внутренние органы.

Информация о заболевании и его причинах

Несмотря на то, что заболевание распространено среди новорожденных, следить за уровнем билирубина в этот период нужно. В среднем требуется 1-2 недели для нормализации показателей. В группе риска находятся дети, перенесшие внутриутробную инфекцию, родовую гипоксию или асфиксию.

Причины развития болезни у младенцев

Желтуха у новорожденных может иметь следующие причины:

  • усиленный распад гемоглобина из-за резус-конфликта;
  • конфликт по группе крови между матерью и малышом;
  • инфекции матери и младенца;
  • родовые травмы;
  • гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
  • полицитемия (повышенное количество эритроцитов);
  • реакция на грудное молоко;
  • врожденный гепатит;
  • пилоростеноз (врожденная патология отдела желудка).

Какие проявляются симптомы у младенцев

Проявление симптомов может быть от легких до тяжелых. Это зависит от уровня показателей билирубина в крови и длительности протекания болезни. Причины и последствия желтухи у новорожденных могут быть разными, но есть одна общая характеристика – желтушность кожи и склер. Стоит отметить, что глаза быстрее проявляют симптоматику. У младенца может наблюдаться повышенная сонливость со снижением сосательного рефлекса. Возможно появление судорог. Без лечения запущенная желтуха может стать причиной глухоты, умственной отсталости и паралича.

Основные и редко встречающиеся виды заболевания

Повышенный билирубин у младенцев считается нормой, но только в первые несколько суток. Постепенно показатели снижаются. Если этого не происходит, речь идет о развитии патологического процесса.

Виды желтухи у новорожденных (зависит от причин ее появления и тяжести протекания):

  • физиологическая;
  • гемолитическая;
  • конъюгационная;
  • неонатальная;
  • ядерная;
  • паренхиматозная;
  • обтурационная;
  • патологическая4
  • механическая.

Классификация желтух новорожденных позволяет точно поставить диагноз и определить направление лечения. В неосложненных случаях самочувствие хорошее. В 60-70% у младенцев возникает физиологическая желтуха. Еще ее называют временной конъюгационной. Проявляется на 3-4 день (у недоношенных на 5-6 день) после рождения без признаков анемии и гемолиза. Проходит в течение 7-14 дней.

Конъюгационная желтуха развивается из-за незрелости какого-либо компонента системы метаболизма билирубина. Возникает со 2 по 10 сутки после рождения. Длится заболевание от 14 до 30 дней. Дифференциальная диагностика сложная, признаки могут быть схожими с другими видами желтухи. Рекомендуется стационарное наблюдение молодой мамы и младенца.

Гемолитическая желтуха у новорожденных возникает из-за наличия других заболеваний в анамнезе. Это могут быть: инфаркт легкого, поражения печени, септический эндокардит, опухоли злокачественного характера, малярия. Токсическое воздействие на организм также может стать причиной развития этой формы болезни. Диагностика показывает повышенный уровень стеркобилина в составе кала и наличие гипербилирубинемии.

Неонатальная желтуха новорожденных провоцируется незрелостью клеток печени, повышенной выработкой билирубина и низкой способностью сыворотки крови к его связыванию. Если тенденция убывания показателей не наблюдается, необходимо проведение диагностики для определения причин. Неонатальная желтуха характеризуется недостаточным количеством ферментов, которые нужны для нейтрализации избыточного билирубина в крови.

Тяжелой формой заболевания считается ядерная желтуха, поражающая головной мозг, несвязанный билирубином. Симптомы развиваются стремительно в течение первых двух суток после рождения. У младенца наблюдается маскообразное выражение лица, судороги, напряжение мышц шеи и головы, при прослушивании дыхание с хрипами. Такого типа желтуха у новорожденных имеет тяжелые последствия для здоровья.

Паренхиматозный тип – тяжелая форма болезни, требующая немедленной медицинской помощи. Имеет гепатитную природу происхождения. Механическая желтуха является патологическим синдромом, причиной которого могут быть нарушения метаболизма металлов, белков, анатомические дефекты и нарушения проходимости желчных путей. Проявляется с первых дней жизни. Выздоровление возможно ко второму полугодию при условии неосложненной формы заболевания.

Обтурационная (подпеченочная) форма заболевания развивается на фоне непроходимости желчных путей. Возможны опухоли брюшной полости в анамнезе. У младенцев цвет кожи имеет зеленовато-жетый оттенок, каловые массы – белесые, моча – темная. Патологическая желтуха в неонатальном периоде развивается стремительно – в первые сутки после рождения. Диагностируется увеличение селезенки и печени, возникновение самопроизвольных синяков по телу. Может наблюдаться усиленный гемолиз, если в анамнезе зафиксирована несовместимость по резус-фактору между матерью и младенцем.

Какие предпринимать меры профилактики

Дети, которые родились у матери с отрицательным резус-фактором крови (Rh-), находятся в группе риска. В период беременности необходимо проводить тесты на наличие резус-антител. В первые часы после появления на свет необходимо сделать анализ крови для контроля уровня билирубина. Если развитие желтухи не связано с патологиями, лучшей профилактикой считается частое кормление малыша грудью для вывода из организма мекония.

Читайте также:  Доктор Комаровский о БЦЖ

Информация о лечении заболевания

Желтуха у новорожденных лечится – это самое главное. В каждом отдельном случае тактика зависит от показаний, симптомов и вида болезни. В большинстве случаев при физиологическом типе заболевания требуется частое кормление грудью (не меньше 8-12 раз в сутки), а при патологической – фототерапия. Средняя продолжительность лечения около 96 часов. Если светолечение не дает результата, в качестве предотвращения осложнений может быть назначено заменное переливание крови.

Диагностические мероприятия

Признаки желтухи у новорожденных проявляются сразу или постепенно. Общий симптом – пожелтевшие склеры глаз и кожи. Для определения уровня билирубина не обязательно сдавать кровь на анализ. Можно провести безболезненный билитест. Его также используют для повторного контроля показателей. При подозрении на патологическую желтуху кровь сдают обязательно, включая печеночные пробы, и проводят другие исследования для определения причины заболевания.

Ответы на частые вопросы

Желтуха у новорожденных сколько длится?

Неонатальная желтуха лечение требует в сложных случаях. В зависимости от разновидности длительность заболевания может составлять от нескольких дней до полугода. В среднем от 96 часов до 14-30 дней.

Чем опасна желтуха у новорожденного ребенка?

Опасность заболевания состоит в токсичности билирубина относительно внутренних органов. Самым тяжелым осложнением желтухи является поражение головного мозга. Лечение желтухи у новорожденных дает положительные результаты при своевременно поставленном диагнозе.

Почему у новорожденных желтуха?

Заболевания у младенцев провоцируется разными факторами. Один из них – резус-фактор Rh- матери, когда у нее в крови нет антигена Rho(D), инфекционные поражения печени, врожденный гепатит, реакция на грудное молоко и др. Если печень у новорожденного работает неправильно, этот фактор также провоцирует желтуху. Детский организм борется с избытком билирубина посредством связывания его с белком крови альбумином, но не всегда этот процесс эффективен. Это и становится причиной возникновения желтушности склер глаз и кожи.

Всегда ли нужно бояться желтухи новорожденного?

Что такое физиологическая желтуха?

Определение

Физиологическая желтуха – это особое преходящее состояние новорожденного ребенка, которое характеризуется желтым прокрашиванием кожи и склер. Она появляется на третьи сутки, постепенно усиливается к пятым, и медленно исчезает к двум-трем неделям. Иногда (у недоношенных) может проходить к месяцу. Физиологическая желтуха не оставляет последствий для ребенка, она безопасна и не требует лечения.

Частота

Встречается часто (примерно, у 60% детей).

Причины

Желтухи более выражены при позднем (позже суток) отхождении мекония (первородного кала), голодании, переохлаждении ребенка.

Связана желтуха с накоплением в крови ребенка особого вещества – билирубина, который и окрашивает кожу в желтый цвет. Это вещество есть у каждого человека, но у новорожденного оно в силу ряда его физиологических особенностей – содержится в повышенном количестве.

Уровень билирубина можно определить количественно (с помощью биохимического анализа). При повышении билирубина до уровня 60 – желтуха становится заметной. При физиологической желтухе уровень билирубина не превышает 205 ед.

Считается, что при физиологической желтухе билирубин не превышает уровня:

119 в 1е сутки (в возрасте 24х часов),
153 во 2 сутки (в возрасте 48 часов),
187 на 3 сутки (в возрасте 72х часов)
205 на 4 – 5 сутки
К месяцу билирубин обычно ниже 60 ед. (желтуха исчезает).

Патологические желтухи

Иногда течение желтухи затягивается и более чем на месяц. Однако, небольшое повышение билирубина до 110-117 в этом возрасте вряд ли требует беспокойства (госпитализации) и наверняка проходит бесследно для ребенка, хотя такая затяжная желтуха не является физиологической и всегда имеет какую-либо причину, которую нужно выяснить. Особенно, следует тревожиться, когда вместе с сохраняющейся более 3х недель желтухой – замечено темное окрашивание мочи и обесцвеченный стул – это может быть признаком врожденного заболевания желчных путей.

Патологической будет называться также желтуха, которая после уменьшения – вновь нарастает, или появляется в первые сутки, или очень выражена.

В этих случаях она обычно требует выявления причин и лечения.

Желтухи новорожденных не заразны, т.к. не вызываются каким-либо возбудителем (как это происходит при гепатите). Они связаны с повышенным распадом красных кровяных телец и замедленным захватом билирубина клетками печени.

Тяжело желтухи могут протекать при наличии отрицательного резус-фактора крови у матери, и положительного – у ребенка. При каждой последующей беременности – повышается риск таких осложнений, вот почему женщинам с отрицательным резус-фактором особенно опасно делать аборт.

Выраженная желтуха часто бывает при наличии у матери первой группы крови, когда у ребенка – вторая или (реже) – третья. Количество беременностей при этом не имеет значения.
Иногда источником билирубина служат кровоизлияния и кровоподтеки у ребенка, а также заглоченная кровь (например, из трещин сосков).
Желтуха также может быть симптомом внутриутробной инфекции.
Введение матери перед родами некоторых лекарств (например окситоцина) и ребенку некоторых антибиотиков (ампициллин, цефазолин) могут вызывать желтуху.
Одной из причин желтух является преждевременное родоразрешение.

Загадочными остаются «желтухи от грудного молока». Они могут затягиваться более месяца, и билирубин при них может быть более 205, но это никогда не приводит к осложнениям, поэтому, как правило редко прибегают к отмене грудного кормления, а если врач это назначит – то не более, чем на сутки – потом кормление можно продолжать без опасений. Есть и другие причины патологических желтух у новорожденных.

Читайте также:  Сахарный диабет 1 типа у ребенка

Опасности желтух для ребенка

Когда нужна и когда не нужна госпитализация в больницу?
Осложнения при желтухе новорожденного связаны с возможным токсическим воздействием билирубина на центральную нервную систему.

Не все вещества, которые содержатся в крови, попадают в мозг. Существует защита мозга от токсичных веществ (кровяной мозговой барьер). Благодаря этому повреждение нервной системы при желтухах с невысоким содержанием билирубина не происходит. Клетки мозга не разрушаются и после исчезновения желтухи – ребенок остается совершенно полноценным. Только при очень высоком содержании билирубина последний все же может проникнуть в мозг и вызвать повреждение нервных клеток (ядерную желтуху).
В первой начальной стадии ядерной желтухи ребенок становится безучастным, вялым, не сосет грудь. Позже – появляется запрокидывание головы, вытягивание конечностей и «мозговой», монотонный крик.

При каких цифрах билирубина возможно развитие ядерной желтухи и при каких условиях это происходит – точно не известно.

Существует порог содержания билирубина, при достижении которого вероятность повреждения нервной системы значительно возрастает. Такие, близкие к пороговым цифры действительно опасны и требуют проведения энергичных лечебных мер. Например, в возрасте после трех суток у доношенного ребенка опасны цифры билирубина выше 380, но лечение следует начинать при меньших цифрах – при уровне билирубина 250 . У ребенка с весом менее 2000г. или при других определенных условиях билирубин может быть опасным уже при 170 , поэтому лечение иногда начинают раньше. Имеет значение и темп нарастания билирубина.

Билирубин 290 и выше – это показание к госпитализации ребенка в любом возрасте.

Из изложенного выше нужно также сделать вывод, что для крупного доношенного ребенка такие цифры билирубина, как 180-200, в принципе, безопасны. А если билирубин ниже 170 – это безопасно практически для любого здорового ребенка. Госпитализация и применение энергичного лечения здоровых доношенных детей с уровнем билирубина ниже 210 вряд ли оправданы в любом возрасте, поскольку могут быть опаснее, чем само заболевание (опасность внутрибольничной инфекции и инвазивных вмешательств). Надо отметить, что дети с уровнем билирубина 205-250 требуют внимательного врачебного наблюдения и находятся в стационаре.

Современные методы лечения желтух

Единственным методом снижения токсичности билирубина в настоящее время является фототерапия (светолечение). Существуют показания для ее проведения. Они зависят от возраста и доношенности ребенка. Например, у доношенного ребенка в возрасте после 3-х суток показанием к фототерапии является уровень билирубина 260 и выше. Используется голубой или зеленый свет. Кожа ребенка освещается видимой частью солнечного спектра с помощью специальной установки. Под воздействием света билирубин превращается в нетоксичное производное и уже через 12 часов интенсивно выводится с калом и мочой.

Более эффективно постоянное лечение, чем прерывистое. Более эффективен более яркий свет. Лучше освещать ребенка с двух сторон.

При фототерапии закрывают глаза ребенка. Следят за температурой тела и введением дополнительной жидкости (лучше – с дополнительным кормлением). При соблюдении этих условий светолечение безопасно и не приводит к перегреванию или обезвоживанию ребенка. При фототерапии возможно появление шелушения кожи и частого жидкого стула. Возможна некоторая сонливость. Эти явления проходят после прекращения лечения. Других, более серьезных осложнений фототерапии не известно.

Средняя продолжительность светолечения – 96 часов. Часто она успешно завершается в роддоме, когда билирубин снижается до безопасных цифр, и ребенок может быть выписан домой. Иногда требуется больше времени, и мама с ребенком переводятся в детскую клинику.

При очень тяжелых желтухах (редко) требуется проведение заменного переливания крови. Кровь ребенка, содержащая токсичные вещества (билирубин, антитела) заменяется донорской. Эта операция опасна (инфицирование донорской кровью и пр.), но иногда только так можно спасти жизнь ребенка и уберечь его нервную систему от повреждающего действия билирубина.

В настоящее время в большинстве клиник всего мира почти отказались от использования лекарств для лечения желтух новорожденного. Оказалось, что некоторые из лекарств, которые ранее применялись, даже усиливают желтуху или риск повреждения нервной системы (аскорбиновая кислота, альбумин). Применение других – бесполезно (желчегонные травы, аллохол, витамины группы B ). Эффективность третьих – точно не доказана, но, вроде, помогает (смекта, активированный уголь). Четвертые не прошли длительного испытания у новорожденных (карсил, эссенциале, Лив-52). Есть лекарства, которые эффективны, но от них отказались из-за очень нежелательных побочных действий (люминал или фенобарбитал).

В некоторых больницах применяют т.н. «капельницы». Вводят большой объем жидкости за короткое время в вену головки. Такая водная нагрузка не является физиологичной и не имеет преимуществ перед введением жидкости естественным путем. Риск такого вмешательства не всегда оправдан.

Равномерное длительное внутривенное введение глюкозы и других растворов более предпочтительно перед такими «капельницами», но требует катетеризации сосудов, риск осложнений от которых не всегда оправдывает применение этого метода. Предпочтительнее, если это возможно, вводить жидкость через рот (с кормлением или допаиванием).

Желтухи и грудное вскармливание.

Более раннее прикладывание к груди вызывает более раннее отхождение мекония и уменьшение вероятности желтух. Более частое грудное кормление так же уменьшает вероятность физиологической желтухи. При фототерапии требуется на 20% увеличить объем кормления ребенка, предпочтительнее, за счет более частых кормлений грудью. При фототерапии возможно и допаивание ребенка водичкой, но все же грудное молоко лучше водички помогает от желтухи. При допаивании не следует пользоваться соской, это может помешать успешному грудному вскармливанию.

Ссылка на основную публикацию