Конъюгационная желтуха новорожденных

Неонатальная желтуха

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Общая информация

Краткое описание

Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает ³ 80 мкмоль/л. У маловесных новорожденных желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, что зависит от толщины слоя подкожного жира.

ОЗПК – операция заменного переливания крови.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• Желтуха, связанная с грудным вскармливанием, может сопровождаться двумя пиками подъема билирубина, первый —на 4–5 день и второй —на 14–15-й день, медленно убывает и может определяться в возрасте 12 недель.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на наличие заболеваний со стороны печени, желчевыводящих протоков см. протоколы «Заболевания печени и гепатобилиарной системы).

Новорожденным с повышенным уровнем прямого билирубина и гепатомегалией необходимо определелить уровень трансаминаз АЛТ и АСТ для исключения гепатита.

Дифференциальный диагноз

• Опасная желтуха появляется в течение первых 24 часов жизни или определяется на стопах и ладонях в любое время.

Алгоритм дифференциального диагноза неонатальных желтух, не связанных с изоиммунизацией

Лечение

– Если у ребенка наблюдается ухудшение общего состояния, следует начать фототерапию при более низких цифрах ОБС.

– Фототерапия у новорожденного прекращается в случае устойчивого снижения концентрации билирубина сыворотки крови в течение 24-36 часов ниже значений, ставших основанием для начала фототерапии и наличия либо отсутствия факторов риска.

• Заменное переливание крови при несовместимости крови матери и крови ребенка по редким факторам необходимо использовать кровь от индивидуально подобранных доноров.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1)American Academy of Paediatrics. Clinical practical Guideline. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. 2004. 2)A guide for essential practice. World Health organisation, Geneva 2006 3) Bhutany V, Gourley G, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson L. Non-invasive Measurement of Total Bilirubin in a Multiracial Predischarge Newborn Population to Assess the Risk of Severe Hyperbilirubinemia. J. Pediatrics (106) 2000, NO 2. 4) David E. Hertz. Care of the Newborn: A Handbook for Primary Care. Lippincott Williams&Wilkins;, 2005. 60-72 5) Essential Newborn Care and Breastfeeding: Training Module. WHO Euro, Copenhagen, 2002. 6)Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks’ gestation), Canadian Pediatric Society, 2007. 7) Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of paediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:511-28. 8) Jaundice in the Healthy Term Newborn. British Columbia Reproductive Care Program Newborn Guideline 4. April 2002 (Revised). 9) Jaundice. RPA newborn Care Protocol Book. Royal Prince Alfred Hospital. 2003. 10) Meredith L. Porter, Beth L.Dennis. Hyperbilirubinemia in the Term Newborns. American Family Physician, 2002, Volume 65, Number 4. 11) Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. WHO, Geneva, 2003. 12) Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birth weight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003; 88; 459-463). 13) Mills JF, Tudehope D. Fibreoptic phototherapy for neonatal jaundice (Cochrane review). The Cochrane library. Issue 2, 2003. 14) Management of Hyperbilirubinemia in the newborn infants 35 or more weeks of gestation. American Academy of Paediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Paediatrics 2004; 114:297-316. 15) Newborn Services Clinical Guideline. Protocol Management of Neonatal jaundice. New Zealand. Reviewed by Peter Nobbs, May 2001. 16) Newborn Services Clinical Guideline, Assessment of Prolonged and Late-Onset Jaundice», 2004. 17) Shelly C Springer. Kernicterus. EMedicine. Meredith L. Porter, Beth L.Dennis. Hyperbilirubinemia in the Term Newborns. American Family Physician, 2002, Volume 65, Number 4.

Информация

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

График 1: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у доношенного новорожденного

График 2: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у недоношенного новорожденного или новорожденного с признаками гемолиза

ЖЕЛТУХИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Иногда желтушность кожи называют иктеричностью (от ikterоs – желтуха). Нередко родители слышат от лечащего врача, что у ребенка кожа и склеры глаз “иктеричны”, это значит, что они имеют желтушную окраску. Развитие желтухи связано с повышенным содержанием в крови особого вещества из группы желчных пигментов, которое называется билирубин (от bilis – желчь и rubin – красный). Этот красный желчный пигмент является главным пигментом желчи и продуктом обмена гемоглобина, именно он придает желчи характерный золотисто-желтый цвет. После отщепления молекулы железа от молекулы гемоглобина отщепляется и глобин (белковая часть вещества). Под влиянием окислителей происходит ряд биохимических реакций, в результате которых остается билирубин, который не содержит в своей молекуле белок. Такой билирубин называют непрямым, или свободным. Эта фракция билирубина попадает в плазму крови, “прикрепляется” к белку альбумину и в таком виде циркулирует в крови. Непрямой билирубин не растворяется в воде, токсичен и не проходит через почечный фильтр и почками не выделяется. В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяются две молекулы вещества, которое называется глюкуроновой кислотой, и образуется другая фракция билирубина – прямой билирубин, или связанный. Он не токсичен, растворяется в воде, проходит через почечный барьер и выделяется с мочой. Именно прямой билирубин хорошо проникает в ткани и обуславливает желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек.

Различают 4 разновидности желтух: конъюгационные, гемолитические, механические (обтурационные) и печеночные (паренхиматозные). Конъюгационная (от лат. сonjugatio – соединение) желтуха связана с нарушением процессов превращения непрямого билирубина. Гемолитическая возникает вследствие интенсивного распада (гемолиза) эритроцитов. Обтурационная желтуха развивается в результате механического препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (при желчнокаменной болезни, при заболеваниях желчных путей). Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением ткани печени при гепатите различной природы (вирусном, токсическом, реактивном).

Желтуха физиологическая (желтуха новорожденных) – транзиторная (временная) конъюгационная желтуха, возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни, вследствие того, что эритроциты плода содержат особый вид гемоглобина (гемоглобин F – фетальный) и эти эритроциты после рождения разрушаются. Кроме этого, у новорожденных имеется и дефицит специального белка, который обеспечивает перенос билирубина через мембраны печеночных клеток. Способствует избыточному накоплению билирубина запаздывание созревания ферментативных систем печени, участвующих в превращении непрямого билирубина в прямой. Еще один фактор, влияющий на скорость выведения билирубина из организма – это низкая выделительная способность печени у новорожденных детей.

Проявляется физиологическая желтуха новорожденных окрашиванием кожи в желтый цвет на 3-4-й день после рождения. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков усиленного распада (гемолиза) эритроцитов и анемии нет. По мере улучшения работы системы выделения билирубина и исчезновения избыточных кровяных клеток из русла крови, желтуха исчезает (обычно через 1-2 недели) и не причиняет никакого вреда ребенку.

Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, она более выражена и держится более длительно – до 3-4 недель. Уровень прямого билирубина при этой форме желтухи достигает максимума на 5-6-й день жизни ребенка. В случае интенсивной желтухи дополнительно используют медикаментозные средства и фототерапию (терапию светом от специальной лампы). Под влиянием света происходит структурная изомеризация билирубина и образуется так называемый “люмирубин”, который имеет другой путь выведения, быстро проникает в желчь и мочу.

Выраженность повышения уровня билирубина в крови у недоношенных не зависит от массы тела при рождении, а находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний матери в период беременности.

Редко встречается желтуха, вызываемая молоком матери (ее надо отличать от желтухи при грудном вскармливании), она встречается примерно у 1% вскармливаемых грудью новорожденных со значительными проявлениями желтухи. Появляется она после 1-й недели жизни ребенка. Предполагается, что эта форма желтухи связана с содержанием в молоке матери веществ из класса жирных кислот, которые угнетают функцию печеночных клеток ребенка и снижают активность ферментов, обеспечивающих “превращение” непрямого билирубина в прямой.

Желтуха при грудном вскармливании развивается на 2-4-й день жизни, угасает на 3-4-й неделе, частота ее встречаемости – до 15 % случаев. При этом виде желтухи ребенка следует чаще кормить (можно больше 8 раз в сутки) грудным молоком, так как грудное вскармливание способствует более частому стулу и более быстрому выведению билирубина из организма. Так как у детей с повышенным уровнем билирубина часто повышенная сонливость, то их рекомендуют обязательно будить для кормления.

Прекращают грудное вскармливание у детей с желтухой только при некоторых наследственных заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при галактоземии.

К группе конъюгационных желтух относится конституциональная печеночная дисфункция (синдром Жильбера-Мейленграхта) – наследственное заболевание. Причиной нарушения билирубинового обмена при этой форме желтухи является изменение процессов захвата молекулы билирубина печеночной клеткой или нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой, что связано с наследственной неполноценностью ферментативных систем печени. По клинике синдром Жильбера очень сходен с транзиторной физиологической желтухой новорожденных. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков повышенного распада эритроцитов и малокровия не наступает. Окраска кала и мочи нормальная. Лечение проводится симптоматическое. Прогноз благоприятный.

Желтуха у новорожденных может развиться при гипотиреозе – снижении функциональной активности щитовидной железы. Сочетается такая форма желтухи с другими признаками недостаточной выработки гормонов щитовидной железы: отечностью тканей, грубостью голоса, сухостью волос, повышением уровня холестерина крови, задержкой процессов окостенения и др. Возникает желтуха при гипотиреозе на 2-3-й день жизни, длится до 3-12 недель, а иногда и до 4-5 месяцев. Лечение проводят по рекомендации эндокринолога с использованием препаратов – гормонов щитовидной железы.

Желтуха детей, родившихся у матерей с сахарным диабетом, связана с незрелостью печени ребенка, если у матери тяжелое течение сахарного диабета. При очень высоких показателях уровня билирубина проводят внутривенное вливание препаратов, способствующих более быстрому выведению билирубина из организма.

Желтуха у детей с пилоростенозом и обструкцией кишечника. Причиной повышения уровня непрямого билирубина крови при этом заболевании является обратное всасывание его из кишечника. При пилоростенозе увеличенный отдел желудка (привратник) может сдавливать общий желчный проток и нарушать желчеотделение. Лечение основного заболевания приводит к нормализации пигментного обмена и исчезновению желтухи.

Гемолитическая желтуха является проявлением повышенного разрушения эритроцитов ребенка. Наиболее часто она является симптомом гемолитической болезни новорожденного (ГБН), связанной с несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору. Развиваются гемолитические желтухи также при дефиците ферментативных систем эритроцитов, при нарушении структуры гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии), при нарушении формы и структуры самого эритроцита (например, микросфероцитозе – анемии Минковского-Шоффара). Патологическая желтуха проявляется в течение первых суток после рождения. Она развивается, когда чрезмерно быстро разрушается много эритроцитов. Если высвобождается очень много билирубина, это может вызвать нарушения функции головного мозга. Такое состояние называют “ядерной желтухой” или “билирубиновой энцефалопатией”, так как при этой тяжелой форме желтухи новорожденных желчные пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в сером веществе головного мозга (особенно в ядрах ствола). Проявляется заболевание сонливостью, плохим сосанием, изменением рефлексов. Среди поздних проявлений – глухота, параличи, умственная отсталость.

Лечение зависит от причин развития гемолитической желтухи и нередко требует проведения заменного переливания крови.

Печеночная желтуха развивается при поражении печени вирусами, бактериями, простейшими (гепатит, сепсис, цитомегаловирусная инфекция и др.). При этом состоянии происходит накопление в крови непрямого и прямого билирубина. Кожа ребенка и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет с зеленоватым оттенком, происходит увеличение печени, иногда и селезенки. Стул становится слабо окрашенным, моча приобретает более интенсивную окраску. В анализах крови обнаруживают повышение показателей активности печеночных ферментов. Лечение проводят комплексное, в зависимости от причин появления паренхиматозной желтухи.

При обтурационной (механической) желтухе происходит увеличение печени и селезенки, обесцвечивание кала и усиление окраски мочи. Эта форма желтухи может развиваться при кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии (недоразвитии) желчных ходов, при сгущении желчи на фоне гемолитической болезни, при муковисцидозе и др. Лечение зависит от причин, вызвавших механическую желтуху. При ряде патологических состояний необходимо хирургическое вмешательство.

В настоящее время известно более 50 заболеваний, которые могут проявляться желтушным окрашиванием кожи у детей в период новорожденности. Поэтому длительное сохранение желтушного окрашивания кожи у новорожденного требует обязательного определения уровня общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, показателей функции печени, общего анализа крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости и консультации специалистов для уточнения причины желтухи и своевременного проведения лечения.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Вы перенесли острый гепатит В, С, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 месяцев. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

РЕЖИМ

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 месяцев после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегченных условиях.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 месяцев. Также следует остерегаться приема медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГВ и ОГС освобождаются от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

ДИЕТА

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 часа, избегая переедания.

Разрешено

Молоко и молочные продукты во всех видах.

Отварное и тушеное мясо – говядина, телятина, куры, индейка, кролик.

Отварная свежая рыба – щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.

Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.

Крупяные и мучные изделия.

Супы овощные, крупяные, молочные.

Ограничено можно

Мясные бульоны и супы – нежирные, не чаще 1-2 раза в неделю.

Сливочное масло (не более 50-70 г/сутки, для детей – 30-40 грамм), сливки, сметана.

Яйца – не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.

Сыр в небольшом количестве, только не острый.

Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.

Икра лососевых и осетровых, сельдь.

Запрещено

Все виды жареных, копченых и маринованных продуктов.

Свинина, баранина, гуси, утки.

Острые приправы – хрен, перец, горчица, уксус.

Кондитерские изделия – торты, пирожные.

Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.

ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ

Обследование перенесших вирусные гепатиты проводят через 1,3,6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учета при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.

Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре обязательны для всех, перенесших вирусный гепатит. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни. Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией. Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

• Классификация и причины желтухи новорожденных
• Симптомы желтухи новорожденных
  • Физиологическая желтуха новорожденных
  • Наследственные желтухи
  • Желтуха при эндокринной патологии
  • Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
  • Прегнановая желтуха
  • Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия
• Диагностика желтухи новорожденных
• Лечение желтухи новорожденных
• Прогноз желтухи новорожденных
• Цены на лечение

Общие сведения

Желтуха новорожденных – неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка. По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга. Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.

Классификация и причины желтухи новорожденных

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

• Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
• Желтуху недоношенных новорожденных
• Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
• Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
• Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
• Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
• Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:

• Гемолитическую болезнь плода и новорожденных
• Эритроцитарные ферменто- и мембранопатии
• Гемоглобинопатию (серповидно-клеточную анемию, талассемию)
• Полицитемию

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).

Симптомы желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных

Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина. Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено. Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.

Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.

При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.

У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2-6%; наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, – нарушение захвата билирубина гепатоцитами. Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.

Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип). При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход. II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы ко­нъюгации и экскреции билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохра­няется до 3-5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.

Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего является гипербилирубинемия и ядерная желтуха. Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых. Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% ново­рожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель. Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния – билирубиновой энцефалопатии.

На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами. В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.

Диагностика желтухи новорожденных

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.

• I степень – желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)
• II степень – желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
• III степень – желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
• IV степень – желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
• V – тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.

В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение желтухи новорожденных

Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва. Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.

Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.

При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Прогноз желтухи новорожденных

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние. Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Что такое конъюгационная желтуха?

Конъюгационная желтуха не является самостоятельным заболеванием. Это внешний симптом, свидетельствующий о специфических процессах в организме.

Обычно такое состояние появляется у новорожденных вследствие незрелости пищеварительной системы, особенно у недоношенных детей. Желтый цвет кожа приобретает из-за избыточного количества билирубина (продукта распада гемоглобина).

В первые дни жизни малыша происходит перестройка его пищеварительной системы на новый вид питания. Обмен веществ протекает медленнее, поэтому билирубин не успевает выводиться из печени.

Конъюгационную желтуху еще называют физиологической, как правило, она проходит после первой недели жизни ребенка. Ее следует дифференцировать от патологической, которая может развиться вследствие различных заболеваний. Такая желтуха встречается и у взрослых, страдающих заболеваниями печени.

Что это такое и причины возникновения

Если в течение 2-3 недель желтизна не проходит, тогда есть повод для беспокойства

Конъюгационная желтуха новорожденных – это состояние, возникшее в процессе адаптации ребенка к новым условиям жизни.

В крови малыша фетальный гемоглобин заменяется на гемоглобин А, образовавшийся в результате обмена билирубин из-за незрелости печени накапливается в тканях и окрашивает кожу в желтый цвет.

Наиболее выражена желтизна на 3-4 день жизни, постепенно, по мере налаживания работы ферментных систем, желтизна исчезает в 8-9 дню. Если желтуха не проходит в течение 2-3 недель, то говорят о затяжной конъюгационной форме.

Это состояние опасно, та как избыток билирубина приводит к нарушениям работы центральной нервной системы.

К факторам риска появления затяжной желтухи относятся:

• неправильное питание матери во время беременности;
• недостаток йода в организме матери;
• вредные привычки женщины;
• прием некоторых медицинских препаратов в период вынашивания малыша;
• плохая экологическая обстановка;
• диабет у матери.

Затяжная желтуха требует осмотра ребенка специалистом, чтобы дифференцировать ее от патологической, которая бывает следующих видов:

Гемолитическая	Возникает по причине ускоренного распада эритроцитов в крови ребенка
Паренхиматозная	Является следствием инфекционных заболеваний печени
Обтурационная	Появляется из-за нарушения процесса желчного оттока

Если конъюгационная желтуха является физиологическим состоянием и проходит в течение 10 дней, то патологическая желтуха требует немедленного лечения.

Причины появления

Конъюгационная желтуха может появляться вследствие неконтролируемого приема лекарственных препаратов, которые приводят к нарушению работы печени. Также причинами желтухи у взрослых являются:

• синдром Жильбера-Мейленграхта;
• опухоли печени;
• камни в желчном пузыре.

Возникновению затяжной желтухи новорожденных способствуют следующие патологии:

1. Синдром Клиглера-Найяра. Характеризуется наследственной недостаточностью ферментов, перерабатывающих билирубин.
2. Желтуха грудного молока. Если в грудном молоке повышенное количество эстрогена и других веществ, замедляющих всасывание билирубина. Для нормализации состояния ребенка рекомендуется приостановить грудное вскармливание.
3. Врожденные эндокринные заболевания, связанные с пониженным синтезом тироидного гормона.
4. Несовместимостью резус-фактора матери и ребенка.
5. Назначение новорожденному лекарственных препаратов: левомицетина, витамина К, салициловой кислоты.

Признаки и проявления

Конъюгационной желтуха, как правило, ограничивается окрашиванием кожи и склер в желтый цвет. Это не представляет опасности для ребенка и проходит самостоятельно.

Слишком высокий уровень билирубина может вызывать ухудшение состояния ребенка, которое проявляется в:

1. Слабом рефлексе сосания.
2. Повышенной сонливости.
3. Рвоте.
4. Судорогах.
5. Запрокидывании головы.

В этой ситуации требуется полное обследование малыша. Увеличенное содержание билирубина может привести к ядерной желтухе (билирубиновой энцефалопатии). Такое состояние представляет опасность для новорожденного, так как провоцирует серьезные пороки развития: глухоту, умственную отсталость, паралич.

Если развилась патологическая желтуха, то у ребенка появляются следующие симптомы:

• потемнение мочи;
• осветление кала;
• увеличенная печень;
• болезненность живота при надавливании;
• появление гематом на коже младенца.

Эти симптомы требуют немедленного обследования и назначения специального лечения.

Диагностика

Для того, чтобы определить, какой вид желтухи проявился у малыша, врач назначает проведение дифференциальной диагностики. Обычно ребенку проводят:

• общий анализ крови, мочи, кала;
• исследование концентрации билирубина в крови;
• определение осмотической резистентности эритроцитов;
• измерение уровня общего белка в крови;
• протеинограмму.

Для сравнения показателей по концентрации билирубина можно использовать следующую таблицу:

Также делают УЗИ печени и селезенки для определения размера органов и наличия в них патологических изменений.

Лечение

Так выглядит процедура фототерапии

В случае физиологической желтухи никакого специфического лечения не требуется. Если малыш находится на грудном вскармливании, то постепенно его пищеварительный трак начинает работать нормально, уровень билирубина приходит в норму и кожа приобретает нежно-розовый оттенок.

Если по анализам выявился слишком высокий уровень билирубина, справиться с таким состоянием ребенку помогают с помощью:

• фототерапии, то есть облучения ультрафиолетовой лампой. С ее помощью происходит преобразование билирубина в другой фермент, который выводится намного легче;
• инфузионной терапии (внутривенного введения солевых растворов);
• приема барбитуратов, способствующих ускоренному выведению билирубина.

Лечение патологической желтухи зависит от причины ее возникновения. При тяжелом состоянии ребенка требуется переливание крови.

У взрослых терапия заключается в лечении первичного заболевания. Если желтуха развилась вследствие приема лекарственных препаратов, следует отменить эти средства и состояние больного нормализуется. При камнях в желчном или опухолевых процессах решают вопрос хирургического вмешательства.

Прогноз и профилактика

Конъюгационная желтуха имеет благоприятный прогноз. После применения терапевтических методов симптомы исчезают. Прогноз патологической формы зависит от своевременной диагностики и корректной терапии. При отсутствии лечения у ребенка могут развиться серьезные патологии:

• нарушение функции печени;
• ухудшение зрения и слуха;
• отставание в развитии;
• повышенный риск развития цирроза печени;
• состояние интоксикации.

Предотвратить появление физиологической желтухи невозможно, так как она развивается вследствие процесса налаживания обмена веществ.

Для предотвращения появления патологической желтухи женщине во время беременности следует отказаться от вредных привычек, правильно питаться, контролировать количество антител в случае разных резус-факторов, принимать специальные витамины для беременных.

Помните, что лечение – это дело рук докторов. Не занимайтесь самолечением

Заключение

Конъюгационная желтуха в большинстве случаев не представляет опасности и проходит самостоятельно. Однако, следует контролировать уровень билирубина в крови ребенка, чтобы процесс не развилась ядерная желтуха. Кормление грудью до 8 раз в сутки способствуют ускоренному выведению билирубина и нормализации состояния малыша.

Причины и разновидности конъюгационной желтухи у новорожденных

Основные характеристики

Билирубин является одним из основных компонентов желчи, желчным пигментом, образующимся при расщеплении гемсодержащих белков – гемоглобина, миоглобина и цитохрома.

Грудное вскармливание – это основной метод борьбы с конъюгационной желтухой у новорожденных

В организме человека есть два вида билирубина – свободный и связанный. Свободный билирубин разрушает эритроциты, это весьма токсичный элемент, способный легко проникать в нервные клетки.

В норме свободный билирубин поступает в печень, где соединяется c глюкуроновой кислотой, и уже в «связанном» виде переходит в пищеварительный тракт. При конъюгационной желтухе процесс этого связывания нарушается из-за повреждения тканей печени.

Причины

Чаще всего паренихматозная желтуха является физиологической, и ее появление обусловлено:

• разрушением эритроцитов плода сразу после рождения, поскольку они содержат особый вид гемоглобина – фетальный;
• дефицитом альбумина;
• низкой выделительной способностью печени.

У недоношенных детей из-за существенной незрелости печени повышается риск поражения билирубином головного мозга, что служит однозначным показанием к проведению терапевтических мероприятий.

Причиной патологической желтухи может быть гепатит, цирроз, недоразвитие желчных путей, а также ряд других патологий:

• синдром Жильбера;
• синдром Криглера-Найяра – врожденная гипербилирубинемия злокачественного типа. Вследствие низкой активности или отсутствия ферментов печени, отвечающих за связывание билирубина, возможны такие последствия, как энцефалопатия, парезы и параличи;
• синдром Люси-Дрисколл – временная гипербилирубинемия;
• лечение новорожденного большими дозами витамина К, Левомицетином, препаратами на основе Салициловой кислоты.

Симптомы

Кожные покровы ребенка приобретают желто-оранжевый оттенок; печень и селезенка нередко увеличиваются в размерах; возникает кожный зуд средней интенсивности. Значимым диагностическим критерием является изменение цвета отправлений организма: моча становится темной, а кал, напротив, обесцвечивается. Анализы крови покажут превышение уровня печеночных ферментов и билирубина.

Лечение

При физиологической желтухе терапия не проводится. У недоношенных детей используется преимущественно фототерапия: под действием света билирубин разрушается и трансформируется в жидкую субстанцию, которая легко выводится из организма вместе с мочой и калом.

Если есть риск развития ядерной желтухи, клинические рекомендации могут включать переливание крови, внутривенные инфузии глюкозы и витамина С. Таким образом нивелируется вред, наносимый билирубином на детский мозг. При необходимости назначают барбитураты, способствующие конъюгации билирубина.

Снижения риска осложнений при патологической желтухе могут назначаться медикаменты и светотерапия

Конъюгационная физиологическая желтуха обычно проходит без каких-либо последствий через 10 – 14 дней, у недоношенных детей – через 3 недели. При лечении системных заболеваний этот срок может продлеваться.

Видео

у меня с первым сыном тоже температура такая была, врач наш сказал( дяденька со стажем))), что у детей до года нормальной считается до 37,5 температура

выписали нас с желтушкой… и тут мама в нете нарыла гадость всякую… сижу… переживаю(… глазки у нас лимоенные, сама розовая но есть желтизна (… я не знаю какой билирубин, сказали что пик мы пережили, получали фототерипию + грудь ..
еще сказали что гемоглобин 189 и много эритроцитов… что все хорошо, значит пройдет скоро .

У нас месяц желтизна с кожи сходила и белки желтые были.

нас тоже выписали с желтушкой, сказали усиленно откармливать и пройдёт всё. Ещё что на 15 сутки кожа должна быть чистая. Если не пройдёт, то к педиатру.

Мы пожелтели через неделю после родов, пили хеппель, через три недели посветлели ножки и тельце, к 1,5 мес. и с личика спала желтизна!

айяй, бедняжкиНе переживайте-всебудет хорошо))

через 1-2 недели должно пройти.

А вакцины в РД есть сейчас?

Если выписали, значит все нормально. Они не выпишут, если билирубин высокий, у нас так(в ПЦ) и было. Остальное пройдет дома. По возможности на солнышко на улице выставляйте, через стекло лучи не проходят.

Ну, у нас тоже не фонтан! В рез-те наш врач так… взвесить, померять и т.д. Для серьезного осмотра мы приглашаем на дом платного.

все у вас будет хорошо. у меня у старшей была и очень быстро прошла))

Лампа очень эффективна. Мой малыш лежал под лампой в роддоме. Билирубин вроде как спал и нас выписали.
А потом опять ребёнок пожелтел.
Врач из поликлиники выписала нам Урсафальк. Мы пили 1/5 таблетки 1 раз в день.
1 таблеточной и ограничились

У детей первых дней жизни бывает, что кожа и слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок. Это происходит из-за нарушения билирубинового обмена, вследствие незрелости ферментных систем печени. Билирубин — это вещество из группы желчных пигментов. Это красный желчный пигмент. Он играет продуктом обмена гемоглобина. Прямой билирубин, в отличие от непрямого, не токсичен, растворяется в воде, выводится почками, выделяясь с мочой, он хорошо проникает в ткани, окрашивая кожу и слизистые в желтоватый цвет.

Иногда желтуху новорожденных называют иктеричностью. Так же желтуха новорожденных возникает при сильном кровоизлиянии во время родов, при острых хронических инфекциях, при несовместимости крови матери и плода, при механической задержке желчи, при врожденной недостаточности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который учувствует в обмене билирубина. Желтуха новорожденных возникает обычно, когда вы находитесь в роддоме. Врачи замечают это и делают все необходимые анализы. Анализы покажут содержание билирубина в крови. Если концентрация билирубина не уменьшается после фототерапии, то необходимо переливание крови. Если желтуха держится более 10 дней необходимо проверить гормональный фон малыша. Держите ребенка на свежем воздухе и под лучами солнца. Билирубин распадается под действием дневного света. Признаки желтухи новорожденных: Желтый цвет кожи и слизистых оболочек, жажд и вялость. Если желтушный цвет кожи у новорожденного долго не проходит, необходимо провести всестороннее исследование крови ребенка, чтобы выяснить причину заболевания. Физиологическая желтуха новорожденных не требует лечения. В других случаях лечение проводится в зависимости от причин.

Встречаются несколько видов желтухи:

1. Конъюгационная. Это следствие нарушения процессов превращения непрямого билирубина.

2. Гемолитическая. Возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов.

3. Механическая (обтурационная ). Происходит из-за механического препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

4. Печеночная (паренхиматозная). Это поражение тканей печени, которая происходит при гепатите.

5. Физиологическая (желтуха новорожденных) — это так называемая, транзиторная (временная) коньюгационная желтуха. Возникает из-за того, что в эритроцитах плода есть особый гемоглобин, F — фетальный. После рождения эритроциты разрушаются.

Имеющийся у новорожденных дефицит белка, который отвечает за перенос билирубина, способствует его накоплению. Кроме того, печень новорожденного обладает низкой выделительной способностью.

Обычно желтуха новорожденных исчезает через 2-3 недели после появления, не причиняя вреда новорожденному. В крайнем случае, когда желтуха явно выражена, иногда используют внутривенное вливание растворов глюкозы, аскорбиновую кислоту, фенобарбитал, желчегонные средства, используют фототерапию. Чаще желтуха новорожденных встречается у недоношенных детишек, она более длительна и выражена. То есть выраженность желтухи зависит от доношенности плода и болезней матери во время беременности.

Встречается желтуха, вызванная молоком матери. Недуг появляется через неделю после рождения малыша, а исчезает к 3-4 недели. Считается, что причиной такой желтухи является содержание определенного вида жирных кислот в молоке матери. Эти вещества подавляют функции печени, тормозя превращения непрямого билирубина в прямой. При такой желтухе ребенка следует чаще кормить грудным молоком, чтобы организм со стулом быстрее выделял билирубин.

У новорожденных желтуха может развиться при гипотиреозе ( снижение функциональной активности щитовидной железы ). Кроме желтухи, гипотиреоз характеризуется отечностью, сухостью волос, грубостью голоса, повышением холестерина, задержка окостенения. Такая желтуха возникает на 2-3 день после рождения и угасает к 3 — 12 недели, но может продлиться 4 — 5 месяцев. Лечится гипотиреоз эндокринологом.

Причиной желтухи у новорожденного может стать обструкция кишечника и пилоростеноз, из-за обратного всасывания билирубина из кишечника.

Гемолитическая желтуха появляется, в основном, вследствие несовместимости крови матери и ребенка по группе или резус — фактора. Характеризуется болезнь повышенным разрушением эритроцитов. Кроме этого, причинами могут послужить нарушение структур гемоглобина, нарушение формы и структуры эритроцитов и дефицит фермитативных систем эритроцитов.

Особо тяжелая форма желтухи новорожденных — патологическая. Появляется в течении первых суток. Если высвобождается слишком много билирубина, это может вызвать нарушение головного мозга. «Ядерная желтуха» или «билирубиновая энцефалопатия» вызываются тем, что желчный пигмент и дегенеративные изменения обнаруживаются в Сером веществе головного мозга. Признаки заболевания — сонливость, плохое сосание, изменение рефлексов. Осложнения — глухота, параличи, умственная отрасль.

Тяжелые формы гемолитической желтухи лечатся переливанием крови. Так что будьте внимательны к своим деткам, к их здоровью и состоянию.

Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

Желтуха новорожденных – это не заболевание, а синдром, который проявляется в неонатальном периоде. Синдром может носить физиологический или патологический характер, чаще всего он проявляется в первые дни жизни ребенка (иногда – позже). При желтухе кожа ребенка, слизистые оболочки, склеры глаз приобретают желтый оттенок. Это связано с повышением уровня билирубина и замедлением его элиминации из организма.

Физиологическая желтуха в норме проявляется даже у здоровых детей в 25 – 50%. Опасность желтухи состоит в том, что при высоких показателях билирубина, он воздействует на головной мозг как нейротоксический яд, в тяжелых случаях это может вызвать билирубиновую энцефалопатию (ее также называют ядерной желтухой).

Диагноз желтухи новорожденных ставится на основании оценки степени желтизны кожи по шкале Крамера, учитывается также уровень концентрации билирубина, эритроцитов, гемоглобина, печеночных ферментов.

Причины гипербилирубинемии новорожденных

Одной из главных причин гипербилирубинемии является то, что у новорожденного малыша в большинстве случаев печень ни физиологически, ни функционально не дозрела до того, чтобы полноценно выводить билирубин из организма. У ребенка на момент рождения незрелыми являются большинство органов и систем. Например, колики у малыша появляются в связи с незрелостью ЖКТ, но проходят к 4 – 6 месяцам, когда кишечник завершает свое формирование и адаптацию к новой среде. После рождения органы и системы органов продолжают «дозревать» и заканчивают свое формирование на протяжении нескольких первых месяцев жизни ребенка.

Еще одной причиной гипербилирубинемии является то, что после рождения у малыша происходит распад большого числа эритроцитов, которые внутриутробно поставляли ему кислород. В крови при этом повышается концентрация билирубина. На фоне незрелости ферментных систем печени билирубин плохо выводится, ферментные системы дозревают только к 3 – 3,5 месяцам.

Концентрация билирубина повышается также в связи с повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике. Природное заселение микрофлорой кишечника, происходящее сразу после рождения, замедляет всасывание билирубина и его естественное выведение.

Физиологическая желтуха появляется у многих малышей (практически у половины младенцев), она проходит самостоятельно без всякого лечения к месячному возрасту ребенка (обычно к концу 3 недели).

Основными причинами желтухи новорожденных педиатры считают:

• многоплодную беременность и преждевременные роды;
• лечение женщины некоторыми медикаментами в период беременности и применение препаратов, стимулирующих родовую активность;
• дефицит йода в организме, сахарный диабет матери и другие заболевания.

От физиологической желтухи принято отличать патологическую, которая нуждается во особом врачебном лечении и контроле.

Причинами патологической желтухой принято считать:

• несовместимость крови матери и ребенка по группе или резус-фактору;
• неконтролируемое лечение новорожденного ребенка антибиотиками;
• нарушение функции печени, проблемы, связанные с синтезом гормонов;
• генетические заболевания;
• закупорка желчных протоков.

При патологической желтухе отмечается высокий билирубин в крови, который нуждается в быстром и принудительном снижении в связи с опасностью возникновения билирубиновой энцефалопатии. Патологическую желтуху лечат в стационаре в отделении патологии новорожденных. Важно быстро установить и ликвидировать ее причину, тщательно контролировать снижение уровня билирубина.

Отличие физиологической желтухи от патологической

Билирубин появляется в крови в связи с распадом эритроцитов. У взрослого человека они распадаются на протяжении всей жизни, поэтому в крови взрослого человека присутствует постоянная концентрация билирубина, в норме она составляет 17,1 мкмоль/л. Билирубин поступает в печень, которая его выводит.

В норме при рождении ребенка билирубин в его крови имеет показатель 51 – 60 мкмоль/л, на 2 – 5 день он повышается до уровня 205 мкмоль/л, но не должен превышать этот показатель. К концу 3 недели билирубин снижается и обычно составляет 8,5 – 20,5 мкмоль/л. Желтухой считается состояние, при котором показатель билирубина на 2 – 5 день жизни ребенка превышает 256 мкмоль/л.

Желтизна кожных покровов у взрослого человека появляется при концентрации билирубина свыше 34 мкмоль/л, а у новорожденного – при концентрации 70 – 120 мкмоль/л. Особенно опасным билирубин считается для недоношенных детей, страдающих внутритрубной гипоксией и гипогликемией.

Физиологическая желтуха отличается от патологической тем, что она на не проявляется симптоматически (кроме желтизны кожи и слизистых оболочек), при патологической желтухе могут дополнительно возникать: анемия, увеличение печени, селезенки, нарушение поведенческих реакций новорожденного.

Особенности физиологической желтухи

Желтуха физиологического характера появляется у младенцев на 2 – 5 день жизни. Кожа становится желтоватой, иногда ошибочно кажется, что ребенок просто имеет смуглую кожу, однако параллельно с этим желтеют склеры глаз, желтизна распространяется на грудь и руки ребенка. Отличительной особенностью физиологической желтухи является отсутствие желтизны на животике, ногах и стопах малыша. Ребенок на фоне таких проявлений нормально себя чувствует, активно ест, бодрствует, ходит в туалет. Кал и моча при этом не меняют своего цвета. В крови билирубин повышен до 256 мкмоль/л.

При наличии у новорожденного ребенка признаков физиологической желтухи, но при нормальном его развитии в неонатальном периоде, с каждым днем отмечается естественное снижение уровня билирубина в крови. Полностью признаки желтухи исчезают на 2 – 3 неделе, реже – к концу месяца.

Особенности патологической желтухи

Патологическая желтуха возникает в 7% (у 7 рожденных малышей из 100). Это опасное состояние, поэтому важно своевременно отличить его от физиологического процесса.

При патологической желтухе проявления синдрома могут отличаться:

• желтоватый цвет кожи и слизистых оболочек появляется в считанные часы после родов и стремительно нарастает;
• высокий билирубин в крови – свыше 256 мкмоль /л;
• поведение ребенка необычное: он плохо ест, много спит, вялый или наоборот гиперактивный, постоянно плачет;
• отмечается потемнение мочи и осветление кала.

При патологической желтухе отмечается быстрый прирост показателя билирубина (85 мкмоль/л в сутки и больше), имеет место волнообразное течение процесса с колебанием показателя билирубина, появление желтухи не на первый день, а на 14 день жизни (конец второй недели).

Билирубиновая энцефалопатия является крайней степенью проявления патологической желтухи новорожденного. Она проявляется судорогами, снижением давления, монотонным криком ребенка, его необходимо спасать, так как возможно впадение в кому. Проявляется такая желтуха чаще у недоношенных детей, у которых головной мозг по причине морфо-функциональной незрелости не способен оказывать сопротивление нейротоксическому действию билирубина.

Патологическая желтуха может быть: конъюгационной (обусловлена незрелостью печени), гемолитической (связана с гибелью эритроцитов вследствие поражения вирусами, бактериями, токсическим воздействием), паренхиматозной (поражены клетки печени) и обтурационной (имеются проблемы с желчным пузырем, протоками).

Причины затяжной желтухи

Иногда проходит месяц, а желтуха не исчезает. Это не очень хороший признак, на который родители малыша должны обязательно обратить внимание. Основными признаками затяжной желтухи являются:

• наличие анемии;
• проблемы с желчными протоками (заращение, закупорка);
• недостаточный синтез гормона щитовидной железы;
• галактоземия, полицитемия;
• желтуха, обусловленная грудным вскармливанием.

Если к концу месяца желтуха не прошла, а педиатр не обратил на нее внимание, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью исключения патологии.

Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха) является особым видом затяжной желтухи, которая обусловлена тем, что грудное молоко женщины иногда содержит избыток продукта гормонального обмена прегнандиола. Патогенез данного процесса медициной до конца не изучен. Прегнандиол замедляет естественный вывод билирубина из организма новорожденного. Если грудное вскармливание продолжать, концентрация билирубина в крови возрастать не будет, она будет снижаться, но очень медленно. При этом малыш будет чувствовать себя нормально. Прегнановая желтуха может длится до 3 и даже до 6 недель. Диагностическим тестом на эту желтуху является попытка прекращения кормления грудью, после чего билирубин сразу начинает снижаться. Если возобновить кормление, билирубин начинает расти в связи с замедлением его выведения.

Относительно этого вида желтухи у врачей нет однозначного мнения. Одни требуют прекратить кормление грудью, считая, что высокий билирубин дополнительно нагружает печень малыша, другие, напротив, считают, что нужно продолжать кормить грудью. Необходимо помнить, что лактация устанавливается в первые месяцы после родов и если ее прекратить, молоко может исчезнуть, возобновить грудное вскармливание после того, как пройдет 3 месяца и у ребенка созреют ферментные системы печени, будет очень сложно. С этой целью рекомендуется сцеживать молоко, прогревать его до 70 градусов и кормить ребенка. При такой температуре прегнандиол в молоке разрушается и не тормозит выведение билирубина из организма малыша.

Лечение желтухи

Желтуху лечат, в основном, стационарно. В редких случаях, когда показатель билирубина не очень велик, возможно лечение на дому, но при условии ежедневного контроля его уровня в крови.

Основной способ лечения желтухи – это фототерапия. Ребенок большую часть суток «загорает» под специальной лампой синего цвета, которая разрушает билирубин за счет реакции фотоизомеризации. При этом билирубин превращается в люмирубин, который не оказывает токсического действия на организм. При домашнем лечении фотолампу берут напрокат. На глаза ребенку надевают светонепроницаемую повязку, половые органы тоже закрывают от попадания лучей. Облучают малыша круглосуточно с перерывами на кормление и проведение гигиенических процедур. Каждый день ребенку делают анализ крови для контроля скорости снижения уровня билирубина. При правильном проведении фототерапии билирубин снижается очень быстро. Обычно к концу недели ребенка с мамой уже выписывают из стационара. Завершают фототерапию назначением мочегонных и желчегонных препаратов.

Во время фототерапии ребенок активно теряет жидкость, поэтому кормить его нужно часто, по требованию. При наличии выраженных нарушений водного баланса, необходимо дополнительно назначить инфузионную терапию (глюкоза).

Также ребенку с желтухой назначают индукторы ферментов печени, которые повышают активность печеночных клеток и ускоряют их созревание; энтеросорбенты, которые ускоряют выведение билирубина. Для стимуляции обмена веществ назначается комплекс витаминов и микроэлементы.

В тяжелых случаях при высоких показателях билирубина ребенку для предупреждения развития билирубиновой энфефалопатии назначают переливание донорской крови, таким образом организм быстро избавляется от билирубина.

Заключение

Желтуха может появляться у малыша на фоне разных патологий: анемиях, полицитемии, синдромах Жильбера и Криглера–Найяра, при пилоростенозе, избыточном приеме гормональных средств, многих других проблемах. Важно своевременно диагностировать желтуху новорожденного и дифференцировать физиологическую от патологической.

Иногда процесс выведения билирубина затягивается даже при физиологической желтухе. Это связано с тем, что путь развития каждого ребенка индивидуален, процессы «дозревания» организма в новой среде проходят с разной скоростью. Иногда причиной затяжного характера желтухи является совокупность нескольких факторов, например, к физиологической желтухе присоединяется прегнановая, обусловленная грудным вскармливанием. Важно выявить причину того, почему физиологическая желтуха не проходит в положенный срок. Знание проблемы помогает адекватно ее корректировать. В большинстве случаев желтуха является физиологической, ее проявления имеют многие новорожденные дети. Поэтому такую желтуху можно считать вариантом нормального развития ребенка.

Акушерские аспекты конъюгационных желтух у новорожденных

Албутова М.Л., Измайлова Ф.А., Халиуллова А.Ф., Кутбутдинова М.Х. (Ульяновск)

Одним из наиболее частых метаболических расстройств в периоде новорожденности является повышение концентрации сывороточного билирубина, сопровождаемое желтухой.

Желтуха – визуальное проявление гипербилирубинемии, которое отмечается у доношенных новорожденных при уровне билирубина 85 мкмоль/л, у недоношенных – более 120 мкмоль/л. Согласно данным литературы, в периоде ранней неонатальной адаптации физиологическая желтуха выявляется у 50-60% доношенных и у 7090% недоношенных детей.

Для коньюгационных желтух характерно появление иктеричности кожных покровов у новорожденного за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина, отсутствие гепато- и спленомегалии, анемии, ретикулоцитоза, наличие обычной окраски кала и мочи.

Целью работыявилось изучение течения коньюгационных желтух у новорожденных в зависимости от акушерской патологии матери.

Проведено клиническое обследование 160 женщин и их новорожденных детей с клиникой конъюгационной желтухи. Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 28 лет. Среди женщин преобладали первородящие – 81,6%. Большинство женщин имели Rh – положительную принадлежность крови 92%.

На роды из отделения патологии беременных поступили 66,7%, из них срочные роды составили 73,3%, преждевременные – 26,7%. У 63,3% женщин репродуктивный анамнез отягощен медицинскими абортами, самопроизвольными выкидышами – 31,7%.

При клинико-лабораторном обследовании женщин выявлена высокая частота экстрагенитальной патологии (ЭГП): мочевыделительная система – 30,3%, заболевания щитовидной железы – 16,8%, сердечно-сосудистая система – 15,0%; гепатиты – 8,4%, причем из них преобладал гепатит С – 5,0%, гепатит В – 3,4%, гепатит А присутствовал в анамнезе у 4 женщин – 6,7%. Имелись очаги локальной инфекции: тонзиллит, гайморит, фарингит, кариес зубов. В 90,0% случаев клинически диагностируемый кольпит подтверждался лабораторными данными. По полученным сведениям из выделенных возбудителей преобладали уреаплазмы – 33,3%, микоплазмы – 5,0%, кандиды – 3,0%, хламидии и трихомонады составили по 1,7%. Эрозия шейки матки выявлена в 31,7%, воспалительные заболевания придатков матки – 16,7%, миома матки и аномалии матки – 5,0%.

Проведенные исследования показали, что наиболее частыми осложнениями беременности являлись гестозы – 78,3%, причем водянкой страдало – 50,0%, нефропатией I степени – 23,3%, нефропатией II – III степени – 5,0% обследуемых.

У 81,7% беременных установлена хроническая ФПН, угроза прерывания беременности у 23,3%, хроническая внутриутробная гипоксия плода у 15,0%, внутриутробное инфицирование плода у 11,7%, многоводие зафиксировано у 16,7%.

Медикаментозная нагрузка на 1 женщину в среднем составила 8 препаратов. Дородовое излитие околоплодных вод отмечено у 35,0% женщин. У каждой третьей женщины с целью родоусиления применялся окситоцин и энзапрост.

В процессе ведения родов 16,7% получали сон-отдых,40,0% проведена эпидуральная анестезия, у 43,3% женщин произведена амниотомия. Аномалии родовой деятельности составили 46,7%.

Через естественные родовые пути проведено 90,0% родов, были произведены,10,0% – завершены операцией кесарева сечения. Показаниями для абдоминального родоразрешения явились упорная слабость родовой деятельности (5%), гестоз тяжелой степени (3,3%), несостоятельность рубца на матке (1,7%).

Длительность родов в среднем составила 6 часов. Обращает внимание частота родового травматизма у женщин – 31,7%, причем разрывы шейки матки I – II степени составили 10,0%, разрывы влагалища – 10,0%, разрывы промежности – 11,7%, в 50,0% случаях произведена эпизиотомия.

Из родившихся детей до 2500 г было 6,7% недоношенных,25003999 г – 86,6%, более 4000 г – 6,7%.

В состоянии асфиксии родилось всего 10,0% детей, причем в асфиксии легкой степени 8,3%.

Обращает внимание тот факт, что у 60,0% родившихся детей при бактериологическом обследовании выявлены возбудители инфекции кожи, наружнего слухового прохода, пупочного кольца, глаз: Staph. Epidermicus – 21,7%, Е. coli – 15%, Enterococcus faecalis – l1,7%, Candida albicanc – 5,0%, Staph. Aureus – 3,3%, Strept. Pyogenes – 1,7%, Strept. Agalact – l,7%.

Максимальный уровень общего билирубина в крови наблюдался на 4-5 сутки – 356 мкм/л, минимальный – 113 мкм/л.

Новорожденные находились на естественном вскармливании 81,9%, и лишь 11 18,1% на смешанном.

Период адаптации у доношенных детей протекал волнообразно: субиктеричность кожных покровов и слизистых оболочек нарастала по интенсивности в соответствии с темпами прироста неконъюгированного билирубина (до 85 мкмоль/л за сутки), у недоношенных детей иктеричность кожи и слизистых оболочек практически не изменялась по интенсивности до перевода детей в отделение патологии недоношенных.

В лечении конъюгационной желтухи использовалась инфузионная терапия у 65,0%, холекинетики – 23,4%, фенобарбитал – 46,7%, фототерапия проводилась у 58,0% детей, биоптрон 30,0% детям. Домой было выписано 23,3% детей на 6-7 сутки,70,0% новорожденных детей переведены на второй этап выхаживания.

Таким образом, в результате проведенного исследования можно предположить, что высокая частота экстрагенитальных и инфекционных осложнений у беременных, значительная медикаментозная нагрузка, применение утеротонических средств во время родов способствовали возникновению гипербилирубинемии и появлению клинических симптомов конъюгационной желтухи у новорожденных.

Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя»

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Российская академия медицинских наук

Российское общество акушеров-гинекологов

Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН