Физиологическая желтуха у новорожденных

Желтуха новорожденного / неонатальная желтушка – чем опасна и как лечить

Неонатальная желтуха или желтушка новорожденных – частое явление. Примерно половина доношенных и около 80% недоношенных деток имеет проявление желтушки. В статье рассмотрим как классифицируют желтушку по срокам проявления, по пигментации и как же ее лечить.

Несмотря на определенные достижения современной перинатальной медицины, сохраняется тенденция к росту показателей проявлений такого состояния, как желтушка новорожденного.

Желтушка у новорожденных: когда какая возникает

У детей в возрасте до 1 месяца происходит полное усовершенствование пищеварительной системы. Кроме того, происходят специфические процессы в костном мозге и кроветворной системе – разрушается фетальный гемоглобин и образуется так называемый взрослый гемоглобин. Одним из продуктов распада является желчный продукт билирубин, который накапливается в крови и окрашивает кожу в желтый цвет.

Неконъюгированный (несвязанный) билирубин легче всасывается в слизистой кишечника, возвращаясь в печень посредством обратной циркуляции, тем самым значительно увеличивается нагрузка билирубина на печень.

Согласного приказу № 255 МЗ Украины от 27.04.2006 г., клинически целесообразно классифицировать желтуху новорожденного по времени ее развития:

  • ранняя желтуха — появляется в первые 36 часов жизни новорожденного.
  • физиологическая желтуха — проявляется после 36 часов жизни новорожденного и характеризуется повышением уровня общего билирубина в сыворотке крови не более 205 мкмоль/л.
  • пролонгированная желтуха — определяется у доношенного ребенка после 14-го дня жизни, у недоношенного — после 21-го дня;
  • поздняя желтуха — наблюдается после 7-го дня жизни новорожденного и всегда требует тщательного клинико-лабораторного обследования.

Физиологическая желтуха

Она является обычным состоянием для большинства новорожденных. При этом практически у всех наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, однако лишь половина из них реализует видимую желтуху. В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3 суток жизни и сохраняется до 14–21-го дня, имеет доброкачественное течение и расценивается как физиологическое состояние;

Физиологическая желтуха проходит две отчетливые временные фазы. Первая фаза охватывает первые 5 дней жизни новорожденного и характеризуется относительно быстрым повышением уровня неконъюгированного билирубина на 3-й день жизни до средней пиковой величины — приблизительно 88,5– 102,6 мкмоль/л и таким же резким снижением к 5-му дню (34,2 мкмоль/л). Вторая фаза начинается примерно на 5-й день жизни — происходит медленное снижение уровня неконъюгированного билирубина, который достигает нормальной величины к 11–14-му дню жизни новорожденного.

Когда и чем опасна желтушка новорожденного?

Опасность представляет желтушка, появившаяся в первые 24 часа жизни малыша. Зачастую, это свидетельствует о патологии.

Также опасным является состояние, если желтушка появилась на 2-ые сутки, но распространилась ниже пупочной линии.

Осложнения при желтухе у новорожденного связаны с возможным токсическим воздействием билирубина на центральную нервную систему. Только при высоком содержании билирубина возможно повреждение и даже гибель нервных клеток — ядерная желтуха. Лечение надо начинать раньше — при уровне сывороточного билирубина 250 мкмоль/л. Важное значение имеет темп нарастания концентрации билирубина.

Как определяется уровень билирубина у ребенка

Уровень билирубина измеряют в венозной крови, для этого обычно проводят забор крови. Но сейчас существуют более щадящие методы – билирубинометр, или билитест для определения билирубина в крови помогает определить уровень билирубина через кожу, без прокалывания и забора крови. Если уровень не угрожающий, обычно ребенку достаточно обычного ухода и достаточного количества грудного молока.

Желтуха грудного молока

Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха, желтуха грудного молока, метаболическая конъюгационная желтуха) – разновидность физиологической желтухи у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.

при подозрении на желтуху грудного вскармливания основным диагностическим тестом является отмена кормления грудью на 24-48 часов. Если при этом желтуха уменьшается, можно говорить о прегнановой желтухе.

Желтуха грудного вскармливания относится к физиологическим состояниям, при невысоких цифрах билирубина не требует лечения, лишь наблюдения. Одним из вариантов лечения является снятие грудного вскармливания на 48-72 часа. За это время уровень билирубина значительно снижается и после возобновления лактации поднимается, как правило, незначительно.

Прогноз при гипербилирубинемии грудного вскармливания в большинстве случаев благоприятный. Она не приводит к ядерной желтухе даже при значительном повышении.

билирубина. В редких ситуациях (при наличии сочетанной патологии) требуется проведение фототерапии.

Она возникает из-за наличия в молоке матери веществ, которые тормозят активность ферментов, превращающих непрямой билирубин в прямой билирубин. Такая желтуха не требует лечения и прекращения грудного вскармливания.

Как лечить желтушку новорожденного дома?

Чтобы дифференцировать, опасна или не опасна желтуха для ребенка, необходимо находиться под наблюдением врача, чтобы определять уровень билирубина. Это позволит выработать тактику лечения и понять, что малыш не нуждается в помощи и надо просто выждать время.

Единственным и самым эффективным средством лечения билирубинонемии является фототерапия специальными лампами. Длина волн таких ламп -410-475 нм. Это лампы синего цвета с определенным типом волны, это не кварцевые лампы. Они не опасны для ребенка, они помогают билирубину разрушиться и быстрее выйти из организма.

Читайте также:  Гингивит – воспаление десен у ребенка

Под действием фототерапии билирубин превращается в водорастворимый люмирубин и выводится из организма со стулом и мочой.

Если процесс дефекации у ребенка проходит регулярно и в достаточном объеме, то и уровень билирубина падает довольно быстро. Если стул не регулярен, есть запоры, или недостаточное питание тогда необходимо принимать меры.

В прокате Baby Service всегда можно взять в аренду лампы для фототерапии новорожденных. Как правило, 3-5 дней активного свечения достаточно для понижения уровня билирубина.

ЖЕЛТУХИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Иногда желтушность кожи называют иктеричностью (от ikterоs – желтуха). Нередко родители слышат от лечащего врача, что у ребенка кожа и склеры глаз “иктеричны”, это значит, что они имеют желтушную окраску. Развитие желтухи связано с повышенным содержанием в крови особого вещества из группы желчных пигментов, которое называется билирубин (от bilis – желчь и rubin – красный). Этот красный желчный пигмент является главным пигментом желчи и продуктом обмена гемоглобина, именно он придает желчи характерный золотисто-желтый цвет. После отщепления молекулы железа от молекулы гемоглобина отщепляется и глобин (белковая часть вещества). Под влиянием окислителей происходит ряд биохимических реакций, в результате которых остается билирубин, который не содержит в своей молекуле белок. Такой билирубин называют непрямым, или свободным. Эта фракция билирубина попадает в плазму крови, “прикрепляется” к белку альбумину и в таком виде циркулирует в крови. Непрямой билирубин не растворяется в воде, токсичен и не проходит через почечный фильтр и почками не выделяется. В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяются две молекулы вещества, которое называется глюкуроновой кислотой, и образуется другая фракция билирубина – прямой билирубин, или связанный. Он не токсичен, растворяется в воде, проходит через почечный барьер и выделяется с мочой. Именно прямой билирубин хорошо проникает в ткани и обуславливает желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек.

Различают 4 разновидности желтух: конъюгационные, гемолитические, механические (обтурационные) и печеночные (паренхиматозные). Конъюгационная (от лат. сonjugatio – соединение) желтуха связана с нарушением процессов превращения непрямого билирубина. Гемолитическая возникает вследствие интенсивного распада (гемолиза) эритроцитов. Обтурационная желтуха развивается в результате механического препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (при желчнокаменной болезни, при заболеваниях желчных путей). Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением ткани печени при гепатите различной природы (вирусном, токсическом, реактивном).

Желтуха физиологическая (желтуха новорожденных) – транзиторная (временная) конъюгационная желтуха, возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни, вследствие того, что эритроциты плода содержат особый вид гемоглобина (гемоглобин F – фетальный) и эти эритроциты после рождения разрушаются. Кроме этого, у новорожденных имеется и дефицит специального белка, который обеспечивает перенос билирубина через мембраны печеночных клеток. Способствует избыточному накоплению билирубина запаздывание созревания ферментативных систем печени, участвующих в превращении непрямого билирубина в прямой. Еще один фактор, влияющий на скорость выведения билирубина из организма – это низкая выделительная способность печени у новорожденных детей.

Проявляется физиологическая желтуха новорожденных окрашиванием кожи в желтый цвет на 3-4-й день после рождения. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков усиленного распада (гемолиза) эритроцитов и анемии нет. По мере улучшения работы системы выделения билирубина и исчезновения избыточных кровяных клеток из русла крови, желтуха исчезает (обычно через 1-2 недели) и не причиняет никакого вреда ребенку.

Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, она более выражена и держится более длительно – до 3-4 недель. Уровень прямого билирубина при этой форме желтухи достигает максимума на 5-6-й день жизни ребенка. В случае интенсивной желтухи дополнительно используют медикаментозные средства и фототерапию (терапию светом от специальной лампы). Под влиянием света происходит структурная изомеризация билирубина и образуется так называемый “люмирубин”, который имеет другой путь выведения, быстро проникает в желчь и мочу.

Выраженность повышения уровня билирубина в крови у недоношенных не зависит от массы тела при рождении, а находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний матери в период беременности.

Редко встречается желтуха, вызываемая молоком матери (ее надо отличать от желтухи при грудном вскармливании), она встречается примерно у 1% вскармливаемых грудью новорожденных со значительными проявлениями желтухи. Появляется она после 1-й недели жизни ребенка. Предполагается, что эта форма желтухи связана с содержанием в молоке матери веществ из класса жирных кислот, которые угнетают функцию печеночных клеток ребенка и снижают активность ферментов, обеспечивающих “превращение” непрямого билирубина в прямой.

Желтуха при грудном вскармливании развивается на 2-4-й день жизни, угасает на 3-4-й неделе, частота ее встречаемости – до 15 % случаев. При этом виде желтухи ребенка следует чаще кормить (можно больше 8 раз в сутки) грудным молоком, так как грудное вскармливание способствует более частому стулу и более быстрому выведению билирубина из организма. Так как у детей с повышенным уровнем билирубина часто повышенная сонливость, то их рекомендуют обязательно будить для кормления.

Читайте также:  Как вывести из депрессии ребенка и по каким признакам ее можно заподозрить?

Прекращают грудное вскармливание у детей с желтухой только при некоторых наследственных заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при галактоземии.

К группе конъюгационных желтух относится конституциональная печеночная дисфункция (синдром Жильбера-Мейленграхта) – наследственное заболевание. Причиной нарушения билирубинового обмена при этой форме желтухи является изменение процессов захвата молекулы билирубина печеночной клеткой или нарушение связывания билирубина с глюкуроновой кислотой, что связано с наследственной неполноценностью ферментативных систем печени. По клинике синдром Жильбера очень сходен с транзиторной физиологической желтухой новорожденных. Печень и селезенка не увеличиваются, признаков повышенного распада эритроцитов и малокровия не наступает. Окраска кала и мочи нормальная. Лечение проводится симптоматическое. Прогноз благоприятный.

Желтуха у новорожденных может развиться при гипотиреозе – снижении функциональной активности щитовидной железы. Сочетается такая форма желтухи с другими признаками недостаточной выработки гормонов щитовидной железы: отечностью тканей, грубостью голоса, сухостью волос, повышением уровня холестерина крови, задержкой процессов окостенения и др. Возникает желтуха при гипотиреозе на 2-3-й день жизни, длится до 3-12 недель, а иногда и до 4-5 месяцев. Лечение проводят по рекомендации эндокринолога с использованием препаратов – гормонов щитовидной железы.

Желтуха детей, родившихся у матерей с сахарным диабетом, связана с незрелостью печени ребенка, если у матери тяжелое течение сахарного диабета. При очень высоких показателях уровня билирубина проводят внутривенное вливание препаратов, способствующих более быстрому выведению билирубина из организма.

Желтуха у детей с пилоростенозом и обструкцией кишечника. Причиной повышения уровня непрямого билирубина крови при этом заболевании является обратное всасывание его из кишечника. При пилоростенозе увеличенный отдел желудка (привратник) может сдавливать общий желчный проток и нарушать желчеотделение. Лечение основного заболевания приводит к нормализации пигментного обмена и исчезновению желтухи.

Гемолитическая желтуха является проявлением повышенного разрушения эритроцитов ребенка. Наиболее часто она является симптомом гемолитической болезни новорожденного (ГБН), связанной с несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору. Развиваются гемолитические желтухи также при дефиците ферментативных систем эритроцитов, при нарушении структуры гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии), при нарушении формы и структуры самого эритроцита (например, микросфероцитозе – анемии Минковского-Шоффара). Патологическая желтуха проявляется в течение первых суток после рождения. Она развивается, когда чрезмерно быстро разрушается много эритроцитов. Если высвобождается очень много билирубина, это может вызвать нарушения функции головного мозга. Такое состояние называют “ядерной желтухой” или “билирубиновой энцефалопатией”, так как при этой тяжелой форме желтухи новорожденных желчные пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в сером веществе головного мозга (особенно в ядрах ствола). Проявляется заболевание сонливостью, плохим сосанием, изменением рефлексов. Среди поздних проявлений – глухота, параличи, умственная отсталость.

Лечение зависит от причин развития гемолитической желтухи и нередко требует проведения заменного переливания крови.

Печеночная желтуха развивается при поражении печени вирусами, бактериями, простейшими (гепатит, сепсис, цитомегаловирусная инфекция и др.). При этом состоянии происходит накопление в крови непрямого и прямого билирубина. Кожа ребенка и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет с зеленоватым оттенком, происходит увеличение печени, иногда и селезенки. Стул становится слабо окрашенным, моча приобретает более интенсивную окраску. В анализах крови обнаруживают повышение показателей активности печеночных ферментов. Лечение проводят комплексное, в зависимости от причин появления паренхиматозной желтухи.

При обтурационной (механической) желтухе происходит увеличение печени и селезенки, обесцвечивание кала и усиление окраски мочи. Эта форма желтухи может развиваться при кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии (недоразвитии) желчных ходов, при сгущении желчи на фоне гемолитической болезни, при муковисцидозе и др. Лечение зависит от причин, вызвавших механическую желтуху. При ряде патологических состояний необходимо хирургическое вмешательство.

В настоящее время известно более 50 заболеваний, которые могут проявляться желтушным окрашиванием кожи у детей в период новорожденности. Поэтому длительное сохранение желтушного окрашивания кожи у новорожденного требует обязательного определения уровня общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, показателей функции печени, общего анализа крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости и консультации специалистов для уточнения причины желтухи и своевременного проведения лечения.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Вы перенесли острый гепатит В, С, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 месяцев. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

РЕЖИМ

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 месяцев после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегченных условиях.

Читайте также:  Атопический дерматит у детей

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 месяцев. Также следует остерегаться приема медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГВ и ОГС освобождаются от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

ДИЕТА

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 часа, избегая переедания.

Разрешено

Молоко и молочные продукты во всех видах.

Отварное и тушеное мясо – говядина, телятина, куры, индейка, кролик.

Отварная свежая рыба – щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.

Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.

Крупяные и мучные изделия.

Супы овощные, крупяные, молочные.

Ограничено можно

Мясные бульоны и супы – нежирные, не чаще 1-2 раза в неделю.

Сливочное масло (не более 50-70 г/сутки, для детей – 30-40 грамм), сливки, сметана.

Яйца – не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.

Сыр в небольшом количестве, только не острый.

Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.

Икра лососевых и осетровых, сельдь.

Запрещено

Все виды жареных, копченых и маринованных продуктов.

Свинина, баранина, гуси, утки.

Острые приправы – хрен, перец, горчица, уксус.

Кондитерские изделия – торты, пирожные.

Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.

ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ

Обследование перенесших вирусные гепатиты проводят через 1,3,6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учета при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.

Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре обязательны для всех, перенесших вирусный гепатит. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Желтуха у новорожденного: норма или повод для беспокойства?

  1. Почему возникает физиологическая желтуха
    1. Билирубин
    2. У новорожденных билирубин повышен. Почему?
    3. Почему при повышении билирубина возникает желтизна кожи
  2. Когда возникает физиологическая желтуха
  3. Симптомы патологической желтухи
  4. Причины возникновения патологической желтухи
  5. Диагностика желтухи
  6. Лечение желтухи
  7. Видео

Скажем сразу: все без исключения младенцы в определенный период после рождения имеют физиологическую желтуху, то есть, их кожа, слизистые оболочки, а иногда даже и белки глаз окрашиваются в желтый цвет. Волноваться в подавляющем большинстве случаев не стоит, так как через несколько дней такое состояние проходит.

Однако иногда желтуха вовсе не физиологическое явление, а грозный признак, свидетельствующий о серьезной патологии.

Крайне важно вовремя понять, когда речь идет о норме (так называемом транзиторном состоянии новорожденного), а когда о заболевании, требующим немедленного реагирования. Разобраться в проблеме поможет небольшой экскурс в физиологию.

Почему возникает физиологическая желтуха

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно знать, что такое билирубин: откуда он берется, и чем опасно его чрезмерное количество.

Билирубин

Билирубин — пигментное вещество, являющееся продуктом распада эритроцитов (красных кровяных телец). Различают два вида билирубина, которые вместе образуют общий билирубин:

  • прямой (конъюгированный, связанный);
  • непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин.

При распаде эритроцитов в кровь выделяется непрямой билирубин. Он плохо растворим, и поэтому плохо выводится с мочой и калом.

Повышение концентрации свободного (непрямого) билирубина опасно для организма. Поэтому он превращается в печени в прямой билирубин, который хорошо растворим и легко выводится из организма.

У новорожденных билирубин повышен. Почему?

Эритроциты плода содержат фетальный (плодовый) гемоглобин, который после рождения практически сразу начинает замещаться на гемоглобин взрослого человека. Фетальный гемоглобин при этом разрушается вместе с эритроцитами. Это разрушение эритроцитов и ведет к повышению уровня непрямого билирубина.

В свою очередь, печень новорожденного в силу своей незрелости еще не способна обеспечить связывание сразу большого количества билирубина.

Совокупность этих двух факторов ведет к повышению уровня как непрямого, так и общего билирубина в крови у новорожденного ребенка.

Читайте также:  Можно ли давать грудной сбор №4 детям?

Почему при повышении билирубина возникает желтизна кожи

Непрямой билирубин, как мы уже знаем, плохо растворим в воде, но отлично растворим в жирах. Именно поэтому он поступает в подкожную жировую клетчатку, вызывая прокрашивание кожи в желтый цвет.

Верхняя граница нормы общего билирубина в крови у доношенных детей составляет 256 мкмоль/л, у рожденных раньше срока — 171 мкмоль/л.

Показатели определяются на 4-й день после рождения ребенка. Любое превышение этих показателей требует незамедлительного начала лечения.

Когда возникает физиологическая желтуха

Процесс разрушения фетального гемоглобина начинается практически сразу после родов. Однако желтушное прокрашивание кожи становится заметно лишь ко второму-третьему дню жизни. Далее, в течение еще нескольких дней желтуха нарастает, а затем, к десятому дню исчезает полностью.

Физиологическая желтуха не оказывает негативного влияния на организм ребенка. Сон, аппетит и активность при ней не нарушаются, бледность кожных покровов не возникает. Знание этих фактов, а также сроков возникновения и угасания физиологической желтухи поможет отличить ее от патологического явления.

Симптомы патологической желтухи

  • Желтуха появляется раньше или позже определенных сроков.
  • Желтуха нарастает (кожа и склеры становятся все более желтыми) вместо положенного угасания.
  • Нарастает вялость и сонливость ребенка.
  • Ребенок не набирает вес и/или плохо сосет.
  • Ребенок во время плача издает необычный пронзительный крик.
  • Желтуха продолжается более трех недель.

Причины возникновения патологической желтухи

Есть факторы риска, предрасполагающие к возникновению патологической желтухи. К ним относятся:

  • недоношенность и низкая масса тела при рождении;
  • внутриутробная задержка в развитии плода вследствие употребление токсичных лекарственных средств в период беременности, сахарного диабета у матери, а также наличия у нее внутриутробных инфекций или вредных привычек.

Есть ряд заболеваний, способных приводить к желтухе. Среди них:

  • внутреннее кровотечение (кровоизлияние);
  • вирусные или бактериальные инфекции у плода и новорожденного;
  • несовместимость матери и ребенка по резус-фактору и группе крови;
  • болезни печени у ребенка, нарушающие ее функцию;
  • заболевания эритроцитов у ребенка, приводящие к их чрезмерному разрушению.

Особенно ранних и тяжелых желтух можно ожидать при резус-конфликте между матерью и ребенком. Антитела матери, проникая в кровоток ребенка, просто склеивают (фактически разрушают) его эритроциты. Желтуха нарастает стремительно.

Наиболее тяжело протекает ядерная желтуха (она же острая печеночная энцефалопатия). Возникает она при превышении уровня билирубина до 400 мкмоль/л (возможны индивидуальные колебания). При такой концентрации вещества происходит пропитывание билирубином ядер головного мозга, так как все остальные жировые депо для его накопления уже заняты. Билирубин токсичен для головного мозга, поэтому такое состояние может привести к необратимым последствиям.

Симптомы ядерной желтухи:

  • чрезмерная необъяснимая вялость или трудности при пробуждении ребенка;
  • громкий пронзительный крик («ядерный» крик), видимо, связанный с сильной головной болью;
  • плохое сосание;
  • переразгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад);
  • повышение температуры тела;
  • рвота.

Ядерная желтуха крайне опасна из-за своего необратимого воздействия на развивающийся головной мозг.

Диагностика желтухи

  • Здоровые доношенные новорожденные без резус-конфликта наблюдаются клинически, без необходимости лабораторные исследования не проводятся.
  • У недоношенных детей уровень билирубина исследуется спустя сутки после рождения и далее каждые 24 часа до нормализации состояния.
  • Если есть риск возникновения патологической желтухи (резус-конфликт, конфликт по группе крови и т. д.), анализ делается практически сразу после рождения. По прошествии суток осуществляется повторный контроль.

Лечение желтухи

Физиологическая желтуха заболеванием не является, поэтому лечения не требует. Патологическая желтуха требует немедленного начала лечения. Стандартным методом лечения является фототерапия.

Фототерапия — методика, при которой осуществляется воздействие высокоимпульсными вспышками света, которые подавляют выработку билирубина и препятствуют окрашиванию кожи в желтый цвет.

Если желтуха вызвана несовместимостью по резус-фактору крови матери и ребенка, возможно внутривенное введение донорского иммуноглобулина, который снижает уровень антирезусных антител. При особо тяжелых формах желтухи показано обменное переливание крови.

Таким образом становится понятно, что желтушное окрашивание кожи у новорожденных в первые дни жизни является нормой. Заподозрить патологию помогают знание сроков возникновения желтухи, оценка интенсивности окрашивание кожных покровов и сопутствующей симптоматики.

Видео

Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни. Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией. Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

  • Классификация и причины желтухи новорожденных
  • Симптомы желтухи новорожденных
    • Физиологическая желтуха новорожденных
    • Наследственные желтухи
    • Желтуха при эндокринной патологии
    • Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
    • Прегнановая желтуха
    • Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия
  • Диагностика желтухи новорожденных
  • Лечение желтухи новорожденных
  • Прогноз желтухи новорожденных
  • Цены на лечение
Читайте также:  Прививки новорожденным в роддоме

Общие сведения

Желтуха новорожденных – неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка. По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга. Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.

Классификация и причины желтухи новорожденных

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

  • Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
  • Желтуху недоношенных новорожденных
  • Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
  • Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
  • Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
  • Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
  • Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:

  • Гемолитическую болезнь плода и новорожденных
  • Эритроцитарные ферменто- и мембранопатии
  • Гемоглобинопатию (серповидно-клеточную анемию, талассемию)
  • Полицитемию

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).

Симптомы желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных

Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина. Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено. Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.

Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.

При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.

У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2-6%; наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, – нарушение захвата билирубина гепатоцитами. Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.

Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип). При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход. II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.

Читайте также:  Симптомы, признаки и лечение ветряной оспы у детей

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы ко­нъюгации и экскреции билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохра­няется до 3-5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.

Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего является гипербилирубинемия и ядерная желтуха. Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых. Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% ново­рожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель. Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния – билирубиновой энцефалопатии.

На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами. В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.

Диагностика желтухи новорожденных

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.

  • I степень – желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)
  • II степень – желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
  • III степень – желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
  • IV степень – желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
  • V – тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.

В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение желтухи новорожденных

Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва. Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.

Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.

При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Прогноз желтухи новорожденных

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние. Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.

Читайте также:  Применение Сумамеда при ангине у детей

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Всегда ли нужно бояться желтухи новорожденного?

Что такое физиологическая желтуха?

Определение

Физиологическая желтуха – это особое преходящее состояние новорожденного ребенка, которое характеризуется желтым прокрашиванием кожи и склер. Она появляется на третьи сутки, постепенно усиливается к пятым, и медленно исчезает к двум-трем неделям. Иногда (у недоношенных) может проходить к месяцу. Физиологическая желтуха не оставляет последствий для ребенка, она безопасна и не требует лечения.

Частота

Встречается часто (примерно, у 60% детей).

Причины

Желтухи более выражены при позднем (позже суток) отхождении мекония (первородного кала), голодании, переохлаждении ребенка.

Связана желтуха с накоплением в крови ребенка особого вещества – билирубина, который и окрашивает кожу в желтый цвет. Это вещество есть у каждого человека, но у новорожденного оно в силу ряда его физиологических особенностей – содержится в повышенном количестве.

Уровень билирубина можно определить количественно (с помощью биохимического анализа). При повышении билирубина до уровня 60 – желтуха становится заметной. При физиологической желтухе уровень билирубина не превышает 205 ед.

Считается, что при физиологической желтухе билирубин не превышает уровня:

119 в 1е сутки (в возрасте 24х часов),
153 во 2 сутки (в возрасте 48 часов),
187 на 3 сутки (в возрасте 72х часов)
205 на 4 – 5 сутки
К месяцу билирубин обычно ниже 60 ед. (желтуха исчезает).

Патологические желтухи

Иногда течение желтухи затягивается и более чем на месяц. Однако, небольшое повышение билирубина до 110-117 в этом возрасте вряд ли требует беспокойства (госпитализации) и наверняка проходит бесследно для ребенка, хотя такая затяжная желтуха не является физиологической и всегда имеет какую-либо причину, которую нужно выяснить. Особенно, следует тревожиться, когда вместе с сохраняющейся более 3х недель желтухой – замечено темное окрашивание мочи и обесцвеченный стул – это может быть признаком врожденного заболевания желчных путей.

Патологической будет называться также желтуха, которая после уменьшения – вновь нарастает, или появляется в первые сутки, или очень выражена.

В этих случаях она обычно требует выявления причин и лечения.

Желтухи новорожденных не заразны, т.к. не вызываются каким-либо возбудителем (как это происходит при гепатите). Они связаны с повышенным распадом красных кровяных телец и замедленным захватом билирубина клетками печени.

Тяжело желтухи могут протекать при наличии отрицательного резус-фактора крови у матери, и положительного – у ребенка. При каждой последующей беременности – повышается риск таких осложнений, вот почему женщинам с отрицательным резус-фактором особенно опасно делать аборт.

Выраженная желтуха часто бывает при наличии у матери первой группы крови, когда у ребенка – вторая или (реже) – третья. Количество беременностей при этом не имеет значения.
Иногда источником билирубина служат кровоизлияния и кровоподтеки у ребенка, а также заглоченная кровь (например, из трещин сосков).
Желтуха также может быть симптомом внутриутробной инфекции.
Введение матери перед родами некоторых лекарств (например окситоцина) и ребенку некоторых антибиотиков (ампициллин, цефазолин) могут вызывать желтуху.
Одной из причин желтух является преждевременное родоразрешение.

Загадочными остаются «желтухи от грудного молока». Они могут затягиваться более месяца, и билирубин при них может быть более 205, но это никогда не приводит к осложнениям, поэтому, как правило редко прибегают к отмене грудного кормления, а если врач это назначит – то не более, чем на сутки – потом кормление можно продолжать без опасений. Есть и другие причины патологических желтух у новорожденных.

Опасности желтух для ребенка

Когда нужна и когда не нужна госпитализация в больницу?
Осложнения при желтухе новорожденного связаны с возможным токсическим воздействием билирубина на центральную нервную систему.

Не все вещества, которые содержатся в крови, попадают в мозг. Существует защита мозга от токсичных веществ (кровяной мозговой барьер). Благодаря этому повреждение нервной системы при желтухах с невысоким содержанием билирубина не происходит. Клетки мозга не разрушаются и после исчезновения желтухи – ребенок остается совершенно полноценным. Только при очень высоком содержании билирубина последний все же может проникнуть в мозг и вызвать повреждение нервных клеток (ядерную желтуху).
В первой начальной стадии ядерной желтухи ребенок становится безучастным, вялым, не сосет грудь. Позже – появляется запрокидывание головы, вытягивание конечностей и «мозговой», монотонный крик.

При каких цифрах билирубина возможно развитие ядерной желтухи и при каких условиях это происходит – точно не известно.

Существует порог содержания билирубина, при достижении которого вероятность повреждения нервной системы значительно возрастает. Такие, близкие к пороговым цифры действительно опасны и требуют проведения энергичных лечебных мер. Например, в возрасте после трех суток у доношенного ребенка опасны цифры билирубина выше 380, но лечение следует начинать при меньших цифрах – при уровне билирубина 250 . У ребенка с весом менее 2000г. или при других определенных условиях билирубин может быть опасным уже при 170 , поэтому лечение иногда начинают раньше. Имеет значение и темп нарастания билирубина.

Читайте также:  Норма сахара в крови у детей

Билирубин 290 и выше – это показание к госпитализации ребенка в любом возрасте.

Из изложенного выше нужно также сделать вывод, что для крупного доношенного ребенка такие цифры билирубина, как 180-200, в принципе, безопасны. А если билирубин ниже 170 – это безопасно практически для любого здорового ребенка. Госпитализация и применение энергичного лечения здоровых доношенных детей с уровнем билирубина ниже 210 вряд ли оправданы в любом возрасте, поскольку могут быть опаснее, чем само заболевание (опасность внутрибольничной инфекции и инвазивных вмешательств). Надо отметить, что дети с уровнем билирубина 205-250 требуют внимательного врачебного наблюдения и находятся в стационаре.

Современные методы лечения желтух

Единственным методом снижения токсичности билирубина в настоящее время является фототерапия (светолечение). Существуют показания для ее проведения. Они зависят от возраста и доношенности ребенка. Например, у доношенного ребенка в возрасте после 3-х суток показанием к фототерапии является уровень билирубина 260 и выше. Используется голубой или зеленый свет. Кожа ребенка освещается видимой частью солнечного спектра с помощью специальной установки. Под воздействием света билирубин превращается в нетоксичное производное и уже через 12 часов интенсивно выводится с калом и мочой.

Более эффективно постоянное лечение, чем прерывистое. Более эффективен более яркий свет. Лучше освещать ребенка с двух сторон.

При фототерапии закрывают глаза ребенка. Следят за температурой тела и введением дополнительной жидкости (лучше – с дополнительным кормлением). При соблюдении этих условий светолечение безопасно и не приводит к перегреванию или обезвоживанию ребенка. При фототерапии возможно появление шелушения кожи и частого жидкого стула. Возможна некоторая сонливость. Эти явления проходят после прекращения лечения. Других, более серьезных осложнений фототерапии не известно.

Средняя продолжительность светолечения – 96 часов. Часто она успешно завершается в роддоме, когда билирубин снижается до безопасных цифр, и ребенок может быть выписан домой. Иногда требуется больше времени, и мама с ребенком переводятся в детскую клинику.

При очень тяжелых желтухах (редко) требуется проведение заменного переливания крови. Кровь ребенка, содержащая токсичные вещества (билирубин, антитела) заменяется донорской. Эта операция опасна (инфицирование донорской кровью и пр.), но иногда только так можно спасти жизнь ребенка и уберечь его нервную систему от повреждающего действия билирубина.

В настоящее время в большинстве клиник всего мира почти отказались от использования лекарств для лечения желтух новорожденного. Оказалось, что некоторые из лекарств, которые ранее применялись, даже усиливают желтуху или риск повреждения нервной системы (аскорбиновая кислота, альбумин). Применение других – бесполезно (желчегонные травы, аллохол, витамины группы B ). Эффективность третьих – точно не доказана, но, вроде, помогает (смекта, активированный уголь). Четвертые не прошли длительного испытания у новорожденных (карсил, эссенциале, Лив-52). Есть лекарства, которые эффективны, но от них отказались из-за очень нежелательных побочных действий (люминал или фенобарбитал).

В некоторых больницах применяют т.н. «капельницы». Вводят большой объем жидкости за короткое время в вену головки. Такая водная нагрузка не является физиологичной и не имеет преимуществ перед введением жидкости естественным путем. Риск такого вмешательства не всегда оправдан.

Равномерное длительное внутривенное введение глюкозы и других растворов более предпочтительно перед такими «капельницами», но требует катетеризации сосудов, риск осложнений от которых не всегда оправдывает применение этого метода. Предпочтительнее, если это возможно, вводить жидкость через рот (с кормлением или допаиванием).

Желтухи и грудное вскармливание.

Более раннее прикладывание к груди вызывает более раннее отхождение мекония и уменьшение вероятности желтух. Более частое грудное кормление так же уменьшает вероятность физиологической желтухи. При фототерапии требуется на 20% увеличить объем кормления ребенка, предпочтительнее, за счет более частых кормлений грудью. При фототерапии возможно и допаивание ребенка водичкой, но все же грудное молоко лучше водички помогает от желтухи. При допаивании не следует пользоваться соской, это может помешать успешному грудному вскармливанию.

Физиологическая желтуха новорожденных

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 01.06.2020 2020-06-01

Статья просмотрена: 116 раз

Библиографическое описание:

Аракелян, К. А. Физиологическая желтуха новорожденных / К. А. Аракелян, Е. О. Вострокнутова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 22 (312). — С. 437-438. — URL: https://moluch.ru/archive/312/70976/ (дата обращения: 07.09.2021).

Многие родители после рождения ребенка замечают желтушность кожных покровов и впадают в панику от увиденного, ведь страх велик перед неизвестным. «Желтушка у новорожденных» — так в народе принято называть физиологическую желтуху новорожденных, которая встречается, согласно данным литературы, в периоде ранней неонатальной адаптации желтуха выявляется у 50–60 % доношенных и у 70–90 % недоношенных детей. Действительно ли это физиологический процесс и почему он возникает?

Читайте также:  Ингаляции с Вентолином для детей

Физиологическая желтуха (icterus neоnatоrum) дает о себе знать спустя 24–48 часов после рождения, в течение недели она нарастает, после чего начинает угасать. Полностью пропадает к концу второй или началу третьей недели жизни. У ребенка желтый цвет кожи, слизистых оболочек и склеры. Желтизна кожи распространяется на лицо и до уровня линии соска. В этом случае можно сказать, что это физиологическая желтуха. Физиологическую желтуху принято считать за состояние отражающим адаптацию ребенка к новым условиям.

Что касается недоношенного ребенка, у него должна быть желтуха до 21 дня жизни. Длительная физиологическая желтуха — это проявление желтухи после определенного периода, которое не проявляется другими патологическими симптомами. Тогда это понятие также вписывается в термин «физиологическая» желтуха, но необходимо одновременно внимательно следить за состоянием ребенка. У новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика билирубина (между 4–5 и 14–15 днями). В таких случаях медленное снижение интенсивности желтушного окрашивания кожи и желтухи может сохраняться до 12-й недели жизни ребенка. Эта желтуха диагностируется путем исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии общих расстройств. Такая желтуха не требует медикаментозной терапии и прекращения грудного вскармливания. Это называется «желтуха от грудного молока», что также относится к физиологическим.

Известно, что образование билирубина связано с двумя основными источниками: естественным процессом разрушения стареющих эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и гемолизом эритроцитов при гемолитических анемиях и неэффективном гемопоэзе.

Причины физиологической желтухи напрямую зависят от патогенетических особенностей развития этого состояния. В основе патогенеза желтухи лежит патология метаболизма билирубина. Новорожденные дети характеризуются рядом особенностей метаболизма билирубина, которые вызывают высокую частоту этой патологии. Источником билирубина в нормальных условиях является гемоглобин эритроцитов. Этот гемоглобин циркулирует в крови и через три месяца разрушается в селезенке. У новорожденных продолжительность жизни эритроцитов меньше, чем у взрослых, и составляет около одного месяца. Таким образом, он быстро разрушается в селезенке, образуя большое количество свободного билирубина. Учитывая, что количество эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что необходимо для обеспечения кислородного дыхания в утробе матери, это увеличивает количество самого гемоглобина.

Билирубин, который выделяется при распаде большого количества гемоглобина, выделяется в кровь. Это непрямой билирубин, который присущ тропизму тканей, богатых липидами, нерастворимости в воде и токсическим свойствам. В плазме непрямой билирубин соединяется с альбумином и транспортируется в клетки печени.

У новорожденных уровень белка в крови ниже, поэтому частица билирубина остается в свободном состоянии и диффундирует в ткани, прежде всего в подкожную клетчатку. Желтуха, возникающая при этом, является физиологической.

Еще одна особенность патогенеза — печень новорожденных имеет определенную степень незрелости, поэтому процессы конъюгации непрямого билирубина в первые дни жизни протекают медленно. Только на 5–7 день жизни ферментная функция печени становится активной, что позволяет ей нормально нейтрализовать билирубин.

Трансформация непрямого билирубина по прямой линии происходит с участием глюкуроновой кислоты и ферментов UDPG-дегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы, цитохрома Р-450. На активность ферментов сильно влияют препараты, которые используются во время родов, а также компоненты грудного молока. Часть неконъюгированного билирубина попадает в кишечник, откуда он активно всасывается в кровь, поддерживая гипербилирубинемию. Кроме того, у новорожденных есть узкие желчные протоки, низкие концентрации желчных кислот. Задержка выведения мекония приводит к накоплению билирубина в пищеварительном канале, превращению прямого билирубина в непрямой билирубин с помощью кишечной бета-глюкуронидазы и усилению его токсического воздействия на организм. Поэтому важно ограничить, когда желтуха все еще физиологическая, а когда уже патологическая.

При терапии очень важно организовать не только правильный режим лечения, но и питание ребенка и уход за ним. Лечение детей с физиологической желтухой заключается в следующем:

  1. Частота грудного вскармливания ребенка с желтухой должна составлять не менее 8–12 раз в день без ночного перерыва, что снижает риск развития дефицита калорий или обезвоживания у ребенка и, таким образом, повышения гипербилирубинемии. В то же время введение искусственного вскармливания новорожденным с желтухой не предотвращает развитие гипербилирубинемии и не снижает уровень билирубина. Если невозможно обеспечить достаточное грудное вскармливание, желательно докормить ребенка сцеженным грудным молоком. В том случае, если количество полученного грудного молока не может обеспечить требуемый суточный объем жидкости, можно вводить внутривенную жидкость.
  2. На сегодняшний день наиболее эффективным и рекомендуемым методом лечения является фототерапия. Эффект фототерапии обусловлен тремя явлениями — фотоизомеризацией, фотодеградацией и фотоокислением. То есть билирубин под действием прямых монохроматических световых лучей длиной 450 нанометров расщепляется на более нетоксичные водорастворимые соединения. Таким образом, он быстро выводится из организма. Техника фототерапии предполагает круглосуточное лечение с перерывами только на кормление. Ребенок лежит под источником искусственного цвета в течение нескольких дней, пока симптоматика не исчезнет. В то же время ребенок находится без одежды, чтобы обеспечить максимальное излучение, ему надевают специальные очки для защиты, а также закрывают половые органы. Такая терапия сопровождается снижением уровня билирубина на 20–30 единиц, что является хорошим показателем.
  1. Володин И. Н, Дегтярева А. В., Дегтярев Д. Н. // Перинатология и неонатология. — 2004. — № 5.- С. 18–23.
  2. Мазурин А.В, Воронцов И. М. // Пропедевтика детских болезней — 1985. — С. 24–75.
Читайте также:  Монтелар для детей: инструкция по применению

Гродненская областная детская клиническая больница

  • Было- стало
  • Главная
  • Структура premium mode
    • Кабинет рентгенокомпьютерной диагностики
    • Клинико-диагностическая лаборатория
    • Магнитно-резонансная томография
    • Ультразвуковая диагностика
    • Рентгенологический кабинет
    • Кабинет функциональной диагностики
    • Эндоскопический кабинет
    • Физиотерапевтическое отделение
    • Психотерапевтический кабинет
    • Аптека внутрибольничная
    • Кабинет трансфузиологической помощи
    • Устав БРСМ
    • Структура БРСМ
    • Советы врача
    • Здоровый образ жизни

      Врач II педиатрического отделения для новорождённых и недоношенных детей УЗ «ГОДКБ» Денисик Н.И.

      Физиологическаяжелтуха новорожденного: причины, симптомы, последствия

      Нередко, находясь в роддоме, мамы замечают, что кожа новорожденного приобретает желтоватый оттенок. Норма это или патология? Около 60% абсолютно здоровых доношенных новорожденных малышей на второй-третий день жизни «окрашиваются» в желтый цвет. Это нормально и не грозит ребенку никакими бедами. В медицине даже существует термин — физиологическая желтуха новорожденных. Физиологическая — значит естественная, нормальная, без патологии.

      Желтуха – это состояние, при котором в крови повышается уровень билирубина (желчного пигмента), который откладываясь в тканях, придает коже, слизистым и белкам глазных яблок оттенок от лимонного до апельсинового цвета.
      Билирубин – это пигментное вещество, которое образуется при распаде красных кровяных телец (эритроцитов) в крови и выводится из организма при участии специальных ферментов, вырабатываемых печенью. Этот процесс идет постоянно в организме каждого человека. Но у новорожденного ребенка, в силу ряда его физиологических особенностей, билирубин образуется в повышенном количестве и выводится более медленно. Поэтому в норме у многих новорожденных детей может быть желтуха, называемая физиологической. Физиологическая желтуха новорожденных, как правило, не нуждается в каком-либо лечении и проходит без постороннего вмешательства.
      Признаки физиологической желтухи:

      • появляется со 2-3 дня после рождения ребенка,
      • нарастает в течение первых 3-4 дней жизни и достигает максимума к 4-7 дню,
      • начинает угасать с 7-10 дня, исчезает на 2-3 неделе жизни у доношенных детей и на 3-4 неделе у недоношенных,
      • желтуха имеет оранжевый, апельсиновый оттенок,
      • общее состояние ребенка не нарушено,
      • размеры печени и селезенки у ребенка в пределах возрастной нормы,
      • нет изменения окраски кала и мочи,
      • эритроциты, гемоглобин и гематокрит остаются в пределах нормы.

      Однако родителям следует знать, что кроме физиологической желтухи, есть еще и патологическая желтуха. Причинами развития патологической желтухи чаще всего являются:

      • гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью крови матери и новорожденного по группе и/или по резус-фактору. Выраженная желтуха часто бывает при наличии у матери первой группы крови, а у ребенка – второй или (реже) третьей; или у матери с отрицательным резус-фактором, при наличии у ребенка положительного резус-фактора;
      • патологическая желтуха может быть ранним проявлением различных врожденных инфекционных заболеваний, требующих длительного специального лечения;
      • еще одной из причин развития патологической желтухи является преждевременное родоразрешение;
      • малыши, рожденные от мам с сахарным диабетом, даже появившимся «временно» во время беременности (гестационный сахарный диабет), более склонны к появлению выраженной и длительно текущей желтухи;
      • иногда источником повышенного содержания билирубина служат различные мелкие кровоизлияния у ребенка;
      • заглоченная кровь, например из трещин сосков;
      • введение матери во время родов некоторых лекарств, например окситоцина, а малышу некоторых антибиотиков (ампициллин, цефтриаксон) может также спровоцировать желтуху;
      • врожденный дефицит гормонов щитовидной железы;
      • родителям также следует встревожиться, когда вместе с сохраняющейся более трех недель желтухой они заметили, что у младенца окрашивается моча и обесцвечивается стул. Эти проявления могут быть признаком врожденного заболевания желчных путей.

      При высоких уровнях билирубина в крови возможно развитие ядерной желтухи. При этом билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает билирубиновую энцефалопатию. Вначале она проявляется апатией, вялостью, сонливостью, такие дети плохо сосут, у них может отмечаться монотонный крик, блуждающий взгляд. Затем эта симптоматика сменяется ригидностью затылочных мышц, опистотонусом, у новорожденного отмечается нистагм, «мозговой» крик, тремор рук, исчезновение сосательного рефлекса и реакции на звук, свет. Все это свидетельствует о глубоком и необратимом поражении нервной системы.

      Выяснить, опасная ли желтуха у вашего младенца (то есть является ли она симптомом серьезного заболевания или совершенно безвредная), лечить ее или набраться терпения и просто ждать, а если лечить, то каким способом — все эти вопросы вправе решить только детский врач. Ваша задача — обратиться к нему с новорожденным ребенком для осмотра, лабораторного обследования, установления диагноза и выбора дальнейшей тактики.

Ссылка на основную публикацию