Болезнь Пертеса у детей

Болезнь Пертеса

Причины, симптомы и лечение болезни Пертеса у детей и взрослых

Болезнь Пертеса — это заболевание тазобедренного сустава и бедренной кости, вызванное недостаточным кровоснабжением головки и хряща бедренной кости, что делает их мягкими и деформированными и приводит к некрозу. Заболевание сложно назвать распространённым, но тем не менее среди всех нарушений в тазобедренных костях у детей встречается наиболее часто.

Болезнь поражает мальчиков в 4-5 раз чаще, чем девочек; возраст заболевших чаще всего выпадает на промежуток от 5 до 14 лет. Обычно заболевание действует только на одну кость, чаще правую, другое бедро остаётся здоровым.

Что это такое?

Болезнь Пертеса — заболевание бедренной кости и тазобедренного сустава, связанное с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости и нарушением питания её суставного хряща с последующим некрозом, относится к группе болезней объединяемых под названием остеохондропатии.

Причины возникновения

На сегодняшний день не существует однозначного ответа на вопрос о причинах этого заболевания. Известно лишь то, что болезнь Пертеса начинает развиваться в случае полного прекращения кровоснабжения в головке бедренной кости. Но многие специалисты склоняются к мнению, что развитие этой патологии неразрывно связано с нарушениями в поясничном отделе позвоночника, в частности, со смещением четвертого позвонка. Именно этот участок несет ответственность за поступление крови в тазобедренный сустав и его иннервацию.

Но существует еще несколько факторов, которые тесно связывают с развитием болезни Пертеса:

1. Более чем 40% детей с болезнью Пертеса рождаются от беременности, сопровождающейся какими-либо осложнениями (тяжелые токсикозы, угроза прерывания, медикаментозное сохранение или коррекция беременности и пр.). Рождение 17% детей с этим заболеванием сопровождалось ягодичным предлежанием плода.
2. По различным источникам, у 24 — 36% всех больных, диагностированных некрозом головки бедренной кости, в прошлом выявлены случаи травмы тазовых костей, тазобедренного сустава и бедра. Среди них у 60-76% такие травмы носили характер привычных.
3. Инфекционные заболевания и нарушения обмена веществ присутствуют в анамнезе у 11-14% больных.
4. Дисплазия тазобедренного сустава была зарегистрирована в 4-9% случаев.

Тем не менее, перечисленные факторы относятся к предполагаемым провокаторам некроза головки бедренной кости, и действительные причины развития этого заболевания еще предстоит узнать.

Что происходит с суставом?

Основа болезни Пертеса – это развитие асептического некроза. В данном случае это понятие подразумевает отмирание костной ткани в области головки кости, на ее верхней полусфере. При этом некроз имеет неинфекционное происхождение – то есть, в суставе нет микробов и гноя.

Сначала формируется синовит — воспаление капсулы сустава и изменение свойств суставной жидкости, затем присоединяется некроз головки кости. В зависимости от длительности процесса и нарушений кровообращения в нем, развиваются поражения в самом тазобедренном суставе, затрагивается частично косный мозг и хрящи, а также шейка бедра.

Процесс поражения при болезни Пертеса имеет пять стадий:

• 1 стадия сопровождается некрозом в области головки бедренной кости,
• 2 стадия дает вторичный импрессионный (вдавленный) перелом головки кости,
• 3 стадия – это процесс рассасывания отмерших тканей с укорочением шейки бедра,
• 4 стадия – это восстановление тканей за счет разрастания соединительной ткани,
• 5 стадия, срастание кости за счет солей кальция и образования новой костной ткни.

Такие изменения приводят к деформации формы головки бедренной кости и укорочению ее шейки, нарушению нормального строения сустава.

Симптомы

Первым признаком болезни Пертеса является появление тупых невыраженных болей, возникающих при ходьбе. Чаще всего они локализуются в области пораженного тазобедренного сустава, но в ряде случаев ощущаются по всей ноге или в коленном суставе. Из-за боли ребенок начинает волочить ногу, прихрамывать.

На фоне дальнейшего разрушения головки бедренной кости происходит вдавленный перелом. Он сопровождается значительным усилением боли, припухлостью мягких тканей в области пораженного тазобедренного сустава. Кроме того, при осмотре выявляется, что:

• сгибательные, разгибательные и вращательные движения в тазобедренном суставе ограничены;
• пациент не может вывернуть ногу кнаружи;
• кожа стопы бледная, холодная на ощупь и покрыта потом;
• температура тела повышается до субфебрильных значений.

В дальнейшем боли постепенно стихают, больной при ходьбе снова может опираться на пораженную ногу. Хромота и ограничение подвижности могут сохраняться длительно.

Диагностика заболевания

В основе диагностики заболевания – рентгенологическое исследование сустава. С помощью этого исследования можно определить стадию процесса и степень деформации сустава. Делается рентген в прямой проекции, чтобы как можно лучше рассмотреть сустав. Обычно первую стадию заметить очень трудно, а уже вторая и далее не заставляют для врачей труда.

Если есть необходимость уточнить диагноз, то прибегают к ультразвуковому исследованию или компьютерной томографии.

Лечение болезни Пертеса

Консервативное лечение, как правило, начинается в специализированных ортопедических центрах с последующим наблюдением у детского ортопеда в поликлинике по месту жительства.

Терапия Болезни Пертеса включает:

• применение вытяжения, гипсовых повязок, специальных ортопедических конструкций и кроватей для предотвращения деформации головки бедра;
• улучшение кровотока в области тазобедренного сустава при помощи медикаментов и немедикаментозных способов;
• полную разгрузку тазобедренного сочленения на необходимое время;
• стимуляцию восстановления нормальной структуры костной ткани;
• формирование и укрепление мышечного корсета бедра с помощью лечебной гимнастики и ЛФК.

При установлении диагноза частично или полностью исключается опора на больную ногу. Для этого ребенку назначают строгий постельный режим, а старшим детям – полупостельный с хождением на костылях в период бодрствования. Основным лечением является физиотерапия, массаж, специальные лечебные упражнения.

Если возникает необходимость в скелетном вытяжении или иммобилизации гипсовыми повязками, распорками, шинами, то применяют электромиостимуляцию для поддержания тонуса скелетных мышц.

Медикаментозное лечение включает назначение ангиопротекторов, хондропротекторов, микроэлементов, витаминов. Двигательный режим расширяют на 4-й стадии болезни. Все упражнения подбирает только специалист и следит за их выполнением.

Оперативное вмешательство

В том случае, если консервативное лечение не эффективно, то показана операция.

Болезнь Пертеса лечится хирургическим путем в тяжелых случаях: при ранних, полных и двусторонних некрозах. Для операции дети отбираются по достижении 6–7 летнего возраста, имеющих симптомы формирующегося подвывиха головки бедренной кости. При этом заболевании проводят пластические операции, направленные как на коррекцию головки, так и на «разворот» вертлужной впадины.

Если операция проведена по показаниям, то при благоприятном исходе и своевременном вмешательстве пациент получает возможность передвигаться без помощи костылей, трости и даже без хромоты (или с легким прихрамыванием). Но физические нагрузки вроде бега и переноса тяжестей – запрещены.

Прогноз и последствия

Последствия болезни Пертеса для жизни пациента не опасны, но в запущенной форме она приводит к инвалидности. Подвижность в этом случае становится ограниченной, возможно развитие деформирующего артроза с нарушением походки и постоянной хромотой. Для пациента будут запрещены все действия, связанные с поднятием тяжестей, перегрузками (спорт, растяжки). Если лечение начато своевременно, то болезнь Пертеса отступает полностью.

Болезнь Пертеса ( Болезнь Пертеса-Легга-Кальве , Остеохондропатия головки бедренной кости )

Болезнь Пертеса – это частичный асептический некроз головки бедренной кости. Болезнь возникает в подростковом или детском возрасте. Начало постепенное. Возникают незначительные боли в суставе, возможно легкое прихрамывание или «подволакивание» ноги. В последующем боли становятся интенсивными, появляется выраженная хромота, отек и слабость мышц конечности, формируются контрактуры. При отсутствии лечения вероятным исходом становится деформация головки и развитие коксартроза. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенологической картины. Лечение длительное, консервативное, включает иммобилизацию, ЛФК, массаж, физиопроцедуры. В тяжелых случаях выполняются реконструктивно-восстановительные операции.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Болезнь Пертеса – патологический процесс, характеризующийся нарушением кровоснабжения и последующим некрозом головки бедра. Является достаточно распространенным заболеванием и составляет около 17% от общего числа остеохондропатий. Страдают дети в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчики болеют в 5-6 раз чаще девочек, однако у девочек отмечается склонность к более тяжелому течению. Возможно как одностороннее, так и двухстороннее поражение, при этом второй сустав обычно меньше страдает и лучше восстанавливается.

Причины

В настоящее время единой причины возникновения болезни Пертеса не выявлено. Считается, что это – полиэтиологическое заболевание, в развитии которого определенную роль играют как изначальная предрасположенность, так и нарушения обмена, а также воздействия внешней среды. Согласно наиболее распространенной теории, болезнь Пертеса наблюдается у детей с миелодисплазией – врожденным недоразвитием поясничного отдела спинного мозга, распространенной патологией, которая может никак не проявляться или становиться причиной возникновения различных ортопедических нарушений. Предполагается, что пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:

• Незначительная механическая травма (например, ушиб или растяжение связок при прыжке с небольшой высоты). В ряде случаев травма бывает настолько мелкой, что может остаться незамеченной. Иногда достаточно неловкого движения.
• Воспаление тазобедренного сустава (транзиторный синовит) при микробных и вирусных инфекциях (гриппе, ангине, синуситах).
• Изменение гормонального фона в переходном возрасте.
• Нарушения обмена кальция, фосфора и других минералов, которые участвуют в образовании костей.

В ряде случаев выявляется наследственная предрасположенность к развитию болезни Пертеса, которая может быть обусловлена склонностью к миелодисплазии и генетически обусловленными особенностями строения тазобедренного сустава.

При миелодисплазии нарушается иннервация тазобедренных суставов, а также уменьшается количество сосудов, доставляющих кровь к тканям сустава. Упрощенно это выглядит следующим образом: вместо 10-12 крупных артерий и вен в области головки бедра у пациента имеется всего 2-4 недоразвитых сосуда более мелкого диаметра. Из-за этого ткани постоянно страдают от недостаточного кровоснабжения. Свое негативное влияние оказывает и изменение тонуса сосудов вследствие нарушения иннервации.

В относительно неблагоприятных условиях (при частичном пережатии артерий и вен из-за воспаления, травмы и т. д.) у ребенка с нормальным количеством сосудов кровоснабжение кости ухудшается, но остается достаточным. У ребенка с миелодисплазией в аналогичных обстоятельствах кровь полностью перестает поступать к головке бедра. Из-за отсутствия кислорода и питательных веществ часть тканей отмирает – формируется участок асептического некроза, то есть некроза, который развивается без микробов и признаков воспаления.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют пять стадий болезни Пертеса:

• Прекращение кровоснабжения, формирование очага асептического некроза.
• Вторичный вдавленный (импрессионный) перелом головки бедренной кости в разрушенной области.
• Рассасывание некротических тканей, сопровождающееся укорочением шейки бедра.
• Разрастание соединительной ткани на месте некроза.
• Замещение соединительной ткани новой костью, сращение перелома.

Исход болезни Пертеса зависит величины и расположения участка некроза. При небольшом очаге возможно полноценное восстановление. При обширном разрушении головка распадается на несколько отдельных фрагментов и после сращения может приобретать неправильную форму: уплощаться, выступать за край суставной впадины и т. д. Нарушение нормальных анатомических соотношений между головкой и вертлужной впадиной в таких случаях становится причиной дальнейшего усугубления патологических изменений: формирования контрактур, ограничения опоры и быстрого развития тяжелого коксартроза.

Симптомы болезни Пертеса

На ранних стадиях появляются неинтенсивные тупые боли при ходьбе. Обычно боли локализуются в области тазобедренного сустава, но в некоторых случаях возможны болевые ощущения в области коленного сустава или по всей ноге. Ребенок начинает чуть заметно прихрамывать, припадает на больную ногу или подволакивает ее. Как правило, в этот период клинические проявления настолько слабо выражены, что родители даже не догадываются обратиться к врачу-ортопеду, и объясняют симптомы болезни ушибом, повышенной нагрузкой, последствием инфекционного заболевания и т. д.

При дальнейшем разрушении головки и возникновении импрессионного перелома боль резко усиливается, хромота становится выраженной. Мягкие ткани в области сустава припухают. Выявляется ограничение движений: больной не может вывернуть ногу кнаружи, вращение, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе ограничены. Ходьба затруднена. Отмечаются вегетативные расстройства в дистальных отделах больной конечности – стопа холодная, бледная, ее потливость повышена. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В последующем боли становятся менее интенсивными, опора на ногу восстанавливается, однако хромота и ограничение движений могут сохраняться. В ряде случаев выявляется укорочение конечности. Со временем возникает клиника прогрессирующего артроза.

Диагностика

Важнейшим исследованием, имеющим решающее значение при постановке диагноза болезнь Пертеса, является рентгенография тазобедренного сустава. При подозрении на данное заболевание выполняются не только снимки в стандартных проекциях, но и рентгенограмма в проекции Лауэнштейна. Рентгенологическая картина зависит от стадии и выраженности болезни. Существуют различные рентгенологические классификации, наиболее популярными из которых являются классификации Кэттерола и Сальтера-Томсона.

• 1 группа. Рентгенологические признаки болезни Пертеса слабо выражены. Выявляется небольшой дефект в центральной или субхондральной зоне. Головка бедра имеет нормальную конфигурацию. Изменения в метафизе отсутствуют, линия перелома не определяется.
• 2 группа. Контуры головки не нарушены, на рентгенограмме видны деструктивные и склеротические изменения. Есть признаки фрагментации головки, определяется формирующийся секвестр.
• 3 группа. Головка поражена практически полностью, деформирована. Выявляется линия перелома.
• 4 группа. Головка поражена полностью. Выявляется линия перелома и изменения вертлужной впадины.

• 1 группа. Субхондральный перелом определяется только на рентгенограмме в проекции Лауэнштейна.
• 2 группа. Субхондральный перелом виден на всех снимках, наружная граница головки не изменена.
• 3 группа. Субхондральный перелом «захватывает» наружную часть эпифиза.
• 4 группа. Субхондральный перелом распространяется на весь эпифиз.

В сомнительных случаях на первой стадии болезни иногда назначают МРТ тазобедренного сустава для более точной оценки состояния кости и мягких тканей.

Лечение болезни Пертеса

Дети в возрасте 2-6 лет со слабо выраженной симптоматикой и наличием минимальных изменений на рентгенограммах должны наблюдаться у детского ортопеда; специальная терапия не требуется. В остальных случаях пациентов направляют на лечение в ортопедическое отделение с последующим амбулаторным долечиванием. Консервативная терапия длительная, продолжительностью не менее года (в среднем 2,5 года, в тяжелых случаях до 4 лет). Лечение включает в себя:

• Полную разгрузку конечности.
• Наложение скелетного вытяжения, использование гипсовых повязок, ортопедических конструкций и функциональных кроватей для предотвращения деформации головки бедра.
• Улучшение кровоснабжения сустава с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.
• Стимуляция процессов рассасывания разрушенных тканей и восстановления кости.
• Поддержание мышечного тонуса.

Дети с болезнью Пертеса в течение длительного времени остаются малоподвижными, что часто провоцирует возникновение излишнего веса и последующее увеличение нагрузки на сустав. Поэтому всем пациентам назначают специальную диету для предотвращения ожирения. При этом питание должно быть полноценным, богатым белками, жирорастворимыми витаминами и кальцием. В течение всего периода лечения применяют массаж и специальные комплексы ЛФК. При использовании скелетного вытяжения и гипсовых повязок, исключающих возможность активных движений, проводят электростимуляцию мышц.

Детям назначают ангиопротекторы и хондропротекторы в виде средства для приема внутрь и внутримышечных инъекций. Начиная со второй стадии, больных направляют на УВЧ, диатермию, электрофорез с фосфором и кальцием, грязелечение и озокерит. Нагрузка на ногу допустима только после рентгенологически подтвержденного сращения перелома. На четвертой стадии пациентам разрешают выполнять активные упражнения, на пятой используют комплекс ЛФК для восстановления мышц и объема движений в суставе.

Хирургические вмешательства при болезни Пертеса показаны в тяжелых случаях (возникновение выраженной деформации, подвывих бедра) и только у детей старше 6 лет. Обычно выполняют ротационную транспозицию вертлужной впадины по Солтеру или корригирующую медиализирующую остеотомию бедра. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, массаж, хондропротекторы и ангиопротекторы.

Прогноз и профилактика

При раннем выявлении и адекватном лечении патологии прогноз болезни Пертеса обычно достаточно благоприятный, возможно полное восстановление. В тяжелых случаях в исходе обнаруживается деформирующий артроз. Людям, перенесшим данное заболевание, вне зависимости от тяжести заболевания, рекомендуется в течение всей жизни исключить избыточные нагрузки на тазобедренный сустав. Противопоказаны прыжки, бег и поднятие тяжестей. Разрешается плавание и езда на велосипеде. Нужно регулярно заниматься лечебной гимнастикой. Не следует выбирать работу, связанную с тяжелыми физическими нагрузками или продолжительным пребыванием на ногах. Необходимо периодически проходить восстановительное лечение в поликлинических условиях и условиях санаториев.

Болезнь Пертеса

• Все
• А
• Б
• В
• Г
• Д
• И
• К
• Л
• М
• Н
• О
• П
• Р
• С
• Т
• Ф
• Х
• Ц
• Э

Причины возникновения этого заболевания до конца не выяснены, но определенные механизмы патогенеза стали понятны в последние годы.

В первую очередь, необходима определенная генетическая детерминированность (то есть наличие миелодисплазии). Миелодисплазия означает недоразвитие спинного мозга. Как правило миелодиспазия бывает умеренной и проявляется только – нарушением в развитии иннервации тазобедренного сустава, что и проявляется различными ортопедическими заболеваниями (в том числе и болезнью Пертеса). Недоразвитие иннервации сопровождается недоразвитием и сосудистой сети, отвечающей за кровоснабжение сустава и снижением тонуса сосудов. Но для развития асептического некроза необходимо полное прекращение кровотока к головке тазобедренной кости. Такие условия возникают при воспалении сустава или травмы сустава.

Воспалительный процесс в суставе может быть реактивного характера на перенесенные инфекции (ОРЗ, ЛОР заболевания). Как правило, симптоматика болезни Пертеса имеет связь с небольшими травмами или перенесенными вирусными заболеваниями, что и отмечается родителями пациентов. В результате сочетания генетической недоразвитости иннервации и кровоснабжения и при наличии провоцирующих факторов (травма или инфекции) происходит нарушение кровообращения головки бедра, что приводит к частичному или полному некрозу участка с нарушенным кровоснабжением. Вначале происходит некроз в в ядре окостенения головки бедренной кости, затем возможен компрессионный перелом в этой части бедренной кости и, потом рассасывание некротизированной ткани и замещением костной ткани соединительной тканью, которая в свою очередь через некоторое время кальцинируется. Все это приводит к укорочению шейки бедренной кости, нарушению структуры вертлужной впадины и, эти анатомические нарушения ведут к нарушению биомеханики движений в тазобедренном суставе.

Симптомы

Симптоматика при болезни Пертеса зависит от степени некротизации и величины очага некроза. При начальной стадии болезни Пертеса симптомы могут отсутствовать или быть незначительными. Дети могут жаловаться на умеренные болевые ощущения в области бедра тазобедренного сустава или коленного сустава.

Кроме того, может отмечаться нарушение походки (приволакивание ноги). Такое латентное лечение при начальной стадии болезни Пертеса (стадия остеонекроза) приводит к тому, что диагностировать и соответственно лечить это заболевание на ранней стадии удается редко. По мере развития некроза развивается деформация головки бедра, что приводит к изменению биомеханики сустава и появлению таких симптомов, как хромота, боли в ноге, в суставе. Последствиями импрессионных переломов в зоне некроза может быть укорочение конечности, что возможно будет обнаружено при визуальном осмотре.

Диагностика

Основным методом диагностики болезни Пертеса является рентгенография. Как правило, назначается рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции и в проекции Лауэнштейна. Кроме того, возможно для более четкой визуализации морфологических изменений назначение МРТ и УЗИ тазобедренных суставов. Лабораторные методы исследования необходимы в случае дифференциации с другими возможными заболеваниями тазобедренного сустава.

Лечение

Лечение болезни Пертеса может быть консервативным и оперативным.

В основе консервативного лечения проводятся лечебные мероприятия направленные на обеспечение центрации головки бедра (то есть полного погружения головки бедра в вертлужную впадину). Сразу после постановки диагноза болезни Пертеса назначается постельный режим и полное исключение нагрузок на ногу (ходить можно только на костылях). Для поддержания центрации применяются специальные ортопедические изделия (шины Вилеского, Мирзоева, гипсовые повязки Ланге и другие). Постоянная центрация особенно необходима при большой зоне некроза. Кроме ортопедических приспособлений применяются также массаж, медикаментозное лечение, физиотерапия и лечебная гимнастика. Комплекс лечебных мероприятий проводится курсами по 2-4 недели с перерывами в 1 месяц. Лечебная же гимнастика должна проводиться ежедневно. Продолжительность консервативного лечения проводимого в условиях полной (или частичной разгрузки) больной ноги составляет в среднем от 1 до 4 лет. Длительность лечения зависит от возраста ребенка и степени патологических изменений на начало лечения. Дозированные нагрузки допускаются только на основании положительной динамики на рентгенографии (МРТ) сустава.

Но когда происходит значительная деформация бедренной кости и подвывих бедра,то нередко необходимо оперативная реконструкция сустава. Кроме того, преимуществом операционного лечения при больших некрозах является отсутствие необходимости в длительном ношение ортопедических изделий и сокращение сроков реабилитации.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Болезнь Пертеса у детей

1. Общая характеристика
2. Причины
3. Стадии болезни
4. Симптомы заболевания
5. Диагностика
6. Лечение

Общая характеристика

Заболевание названо именем французского хирурга Пертеса Легга Кальве, который впервые описал симптоматику. Болезнь вызывает нарушенное кровообращение в головке тазобедренного сустава. В ходе прогрессирования патологии происходит разрушение костной, хрящевой ткани, сосудов, нервов, сухожилий. Заболевание быстро развивается, но лечится в течение длительного времени. При позднем обращении к врачу сустав восстановить невозможно, увеличивается риск получить осложнения, которые могут вызвать инвалидность.

Болезнь Пертеса часто встречается у детей с массой тела более 4000 г при рождении

Болезни Легга Кальве Пертеса подвержены дети от 3 до 14 лет. Причем, если она возникает у ребенка до 6-летнего возраста, то отмечается наиболее благоприятный прогноз с минимальными последствиями. На начальной стадии симптомы не проявляются. По мере развития заболевания отмечается слабая боль, ребенок начинает прихрамывать. В 95% всех случаев болезни Пертеса от патологии страдает правая бедренная кость. Заболевание чаще всего встречается у мальчиков, в 5% случаев диагностируется у взрослых мужчин. Увеличивается риск образования некроза бедра при болезни Бехтерева.

Причины

Данное заболевание является полиэтиологическим. На его развитие влияют наследственная предрасположенность, обменные нарушения, травмы. Патологический очаг формируется в том случае, если на непродолжительное время в суставе прекратился кровоток. Пусковыми факторами этого процесса являются:

• механические травмы, причем травмирование может быть настолько мелким, что остается незамеченным;
• гормональные сбои, которым подвержены дети подросткового возраста;
• нарушение обменных процессов;
• недостаток кальция.

Предрасположенность к развитию патологического очага проявляется у детей, часто болеющих вирусными заболеваниями, перенесших в раннем возрасте рахит, страдающих от аллергических заболеваний, имеющих недостаток питания, авитаминоз.

Неосторожный прыжок может привести к патологии тазобедренного сустава

Стадии болезни

Проявление патологии основывается на образовании некроза. На фоне полного отсутствия кровотока, даже незначительного по времени, отмирает костная ткань на головке бедренной кости. При болезни Пертеса у детей некроз вызван неинфекционным процессом, пораженная ткань не содержит ни гноя, ни микробов.

В результате нарушенного кровообращения воспаляется суставная капсула, изменяются свойства синовиальной жидкости. Далее присоединяется отмирание тканей головки кости в суставе. В зависимости от того, насколько долго был нарушен кровоток, поражаются кость бедра, хрящи, костный мозг. Ортопеды выделяют следующие стадии патологии:

• остеонекроз, который характеризует нарушение кровотока в головке бедренной кости, развитие очагового некроза. Симптомы проявляются в нарушенной походке. Дети словно подволакивают конечность. Возможно проявление слабой боли. Площадь изменений не превышает 10%;
• импрессионный перелом. Пораженная костная ткань под постоянным воздействием нагрузок разрушается. Происходит перелом вдавленного характера, головка бедренной кости деформируется. Ребенок страдает от яркого болевого синдрома во время ходьбы, который стихает в состоянии покоя, дискомфорта в области бедра, хромает при движении. Площадь изменения структур увеличивается до 30%;
• фрагментация. На данной стадии происходит серьезное разрушение кости, которая распадается на части. Дети страдают от выраженной боли, которая не отпускает в спокойном состоянии. Наблюдается ограниченность движений в тазобедренном суставе, отмечается припухлость мягких тканей. Хромота более отчетлива, у ребенка изменяется походка. Площадь повреждений увеличивается до 50%;
• репарация. В пораженной области постепенно происходят этапы заживления, восстановления. Отдельные фрагменты костей соединяются между собой тканью с кровеносными сосудами. На данной стадии происходит формирование новой костной ткани, которая характеризуется низкой прочностью, возобновлением роста тканей головки кости в суставе, приобретающей неправильную форму. Эти изменения увеличивают вероятность вторичного травмирования;
• исход. При условии своевременно начатого лечения наступает полное выздоровление.

Если произошло обширное отмирание костной ткани в тазобедренном суставе, нарушается целостность хряща, обеспечивающего рост костей у ребенка. На этом фоне происходит нарушение походки из-за разной длины ног.

Симптомы заболевания

Начальная стадия патологии определяется следующей симптоматикой:

• тупыми болями в области бедренной кости при движении;
• прихрамыванием;
• изменением походки с подволакиванием конечности.

Если не обратить внимание на начальную симптоматику, то дети продолжают вести активную деятельность в обычном режиме. Это вызывает деформацию и перелом головки бедренной кости. Данный процесс можно определить по следующей клинической картине:

• сильной хромоте;
• яркой боли во время движения;
• отечности;
• болезненности в суставе при вращении;
• бледности стопы;
• сниженному пульсу.

При перечисленных симптомах необходима длительная терапия с продолжительным периодом реабилитации.

Диагностика

Диагностика болезни основана на рентгенографии в нескольких проекциях, которая позволяет увидеть в деталях строение костной ткани. Начальную стадию патологического процесса рентгенографией определить затруднительно. Ребенку назначают УЗИ тазобедренного сустава или рекомендуют сделать КТ, которая позволяет визуализировать анатомию сустава.

Лечение

В начале заболевания рекмендуется консервативная терапия при обязательном диспансерном наблюдении у ортопеда. Консервативное лечение длительное, продолжается не меньше года, в тяжелых стадиях – четыре года. Терапия основана на следующих принципах:

• полной разгрузке ноги;
• наложении скелетного вытяжения на конечность, чтобы предотвратить дальнейшую деформацию сустава;
• улучшении кровоснабжения;
• стимуляции восстановления поврежденной костной ткани;
• укреплении организма витаминно-минеральными комплексами;
• поддержании тонуса мышц.

Так как детям длительное время нельзя двигаться, это может спровоцировать повышение массы тела, что в дальнейшем увеличит нагрузку на бедро. В связи с этим им назначается специальная диета, предотвращающая ожирение. На весь период лечения ребенку назначают:

• массаж;
• мышечную электростимуляцию;
• УВЧ;
• электрофорез;
• грязетерапию;
• прием хондропротекторов;
• внутримышечное введение ангиопротекторов.

После того как ребенок перенес болезнь Пертеса, ему запрещается заниматься бегом, прыжками. Благотворно сказываются на здоровье сустава плавание, езда на велосипеде.

После того как рентгеном подтвердилось сращение перелома, ребенку назначается лечебная гимнастика, позволяющая восстановить мышцы, увеличить объем движений. Если при первичном обращении была диагностирована серьезная стадия болезни, то назначается оперативное вмешательство, но только если ребенку исполнилось 6 лет. Детям, перенесшим болезнь Пертеса, всю жизнь важно не допускать больших нагрузок на бедренный сустав.

Болезнь Пертеса – серьезная патология, которая может привести к образованию коксартроза, вызывающего инвалидность. При своевременном обращении к врачу наступает полное выздоровление.

Болезнь Пертеса тазобедренного сустава

Болезнь Пертеса у детей (остеохондропатия тазобедренного сустава) — это повреждение головки бедра вследствие перегрузки или других провоцирующих факторов на фоне генетически обусловленного дефекта с поражением растущих костей. Одна из самых распространенных разновидность асептического некроза головки бедренной кости в детском возрасте.

Причины развития заболевания

Начало заболевания обычно приходится на возраст от 2 до 12 лет, хотя возможно его возникновение вплоть до 19-летнего возраста.

Чаще страдают дети в возрасте 4-8 лет, причем мальчики болеют в 3-5 раз чаще девочек.

Предположительно пусковыми моментами в возникновении болезни Пертеса могут стать следующие факторы:

• небольшая, настолько мелкая, что может остаться незамеченной, механическая травма (ушиб, растяжение связок, неловкое движение и т.п.);
• воспаление тазобедренного сустава (транзиторный синовит) вследствие перенесенных инфекций(ангина, гриппе и т.п.);
• нарушение обмена веществ, которые участвуют в образовании костей (фосфора, кальция и др. минералов).

Склонностью к миелодисплазии, генетически обусловленные особенности строения тазобедренного сустава являются наследственной предрасположенностью к развитию данного заболевания.

Симптоматика заболевания

Установить время начала болезни трудно. Рентгеновские снимки часто свидетельствуют о длительно протекавшем патологическом процессе до его обнаружения.

Первыми клиническими проявлениями является появление болевых ощущений в тазобедренном суставе, паху, бедре или коленном суставе, утомляемость при физических нагрузках, хромота. Боль может появляться при движении, в состоянии покоя болевых ощущений может не быть.

При обследовании ребенка определяется ограничение и болезненность движений в тазобедренном суставе, в первую очередь при отведении и ротационных движениях. Часто заметна гипотрофия ягодичных и бедренных мышц. Имеет место разница в длине ног.

Ученые установили, что чем младше пациент, тем лучше исход патологии и наоборот. Считается, что с увеличением возраста частично теряется потенциал головки к ремоделированию.

Диагностические мероприятия

Для диагностики заболевания и определения стадии его развития проводится рентгенологическое исследование, либо, для более точной оценки состояния кости и мягких тканей, магнитно-резонансная томография.

Лечение заболевания

Лечение детей с болезнью Пертеса проводится как с использованием консервативных мероприятий, так и хирургическими методами.

Обеспечение центрации головки бедра проводится с использованием различных ортопедических приспособлений — функциональных шин, гипсовых повязок, а также вытяжения.

Хирургическое лечение болезни Пертеса направлено на улучшение кровоснабжения бедра и устранение биомеханических нарушений в суставе, возникших в связи с деформацией головки бедренной кости и показано при 2-3 стадиях заболевания.

Немаловажным фактором в лечении заболевания являются лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Клинические случаи лечения болезни Пертеса тазобедренного сустава в РНПЦ травматологии и ортопедии

Пациент Д., 2001 года рождения, поступил в клинику РНПЦ травматологии и ортопедии 26.01.09г. с диагнозом: болезнь Пертеса с двух сторон: слева, стадия фрагментации, справа стадия асептического некроза.

При поступлении (рис. 1а) определяются справа признаки неблагоприятного течения болезни: подвывих головки бедра кнаружи, кальцификация латеральной части эпифиза.

Учитывая вышеперечисленные факты, было принято решение об оперативном лечении.

Во время операции (тройная остеотомия таза справа выполнена 05.02.2009г.) ацетабулярный фрагмент ротирован вокруг головки кнаружи кпереди, смещен медиально.

При контроле 26.05.2010г. справа полное рентгенологическое и клиническое излечение (рис. 1б).Но слева появились признаки неблагоприятного течения болезни: подвывих головки бедра кнаружи, кальцификация латеральной части эпифиза, кисты метафиза. Поэтому 28.05.2010 пациенту произведена тройная остеотомия таза слева. У пациента через года слева также наступило излечении.

Результаты хирургического лечения (рис. 1в) через 5 лет после первой операции на правом и 4 года на левом тазобедренном суставе свидетельствуют о том, что применение тройной остеотомии таза как одного из способов хирургического лечения тяжелых форм болезни Пертеса приводит не только к улучшению анатомии и функции сустава, но и создает условия для последующего благоприятного течения патологии, чего не наблюдается при консервативном лечении.

Болезнь Пертеса

Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.

Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы.
Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Легга [Legg A. Th., 1909], французским Кальве [Calve J., 1910] и немецким Пертесом [Perthes G.G., 1910] и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью Легга–Кальве–Пертеса.
Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе, причем нарушения развития структуры могут затрагивать любой из его компонентов, включая сосудистую сеть и невральные структуры. Необходимо подчеркнуть, что лечение данных пациентов тем успешнее, чем в более ранние сроки поставлен диагноз, т.к. с каждым месяцем течения процесса методы лечения усложняются и функциональный результат запоздалой терапии ухудшается.

Период дебюта заболевания в основном пропускается практическими врачами поликлинического звена. В 80% пациенты с выраженными рентгенологическими проявлениями ранее обращались в поликлиники по месту жительства, где даже предположения о возможном начале заболевания не возникало. В дальнейшем основными жалобами является: хромота — непостоянного характера возникающая к концу дня или после физических нагрузок, быстрая утомляемость, боль коленном и реже в тазобедренном суставе, ограничение движения в тазобедренном суставе на стороне поражения. Нередко, после стихания болей, пациенты возвращаются к прежнему режиму двигательной активности, и при повторном возникновении болей на рентгенограммах отмечаются уже выраженные признаки остеонекроза. Почти постоянно выявляются вегетососудистые нарушения в виде мраморного рисунка кожи, бледности, похолодания и потливость стоп, замедление капиллярного пульса на пальцах стоп, снижение температуры, асимметрия реакция потоотделения, нарушение кровообращения во всей конечности. Первый «болевой эпизод» наиболее важен в диагностике заболевания и во многом определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания. Через 4-6 месяцев не диагностированного заболевания появляется гипотрофия мышц бедра, ягодиц, стойкая хромота, контрактура в тазобедренном суставе, которые служат причиной обращения к ортопеду. Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики – примерно в 4 раза больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав , а в 70-20 % случаев – два сустава .

Классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Общепризнанная классификация остеохондропатии головки бедренной кости, предложенная Аксхаузеном в 1928 г., наиболее полно отражает известные процессы в течении болезни Пертеса , выделяя 5 стадий.

• I – стадия: первичный субхондральный асептический некроз губчатого костного вещества и костного мозга головки бедра.
• II – стадия: импрессионный перелом.
  III – стадия: расчленение деформированной головки бедра на секвестры – фрагментация.
• IV – стадия: репарация, реконструкция костных балок.
• V – стадия: конечная, восстановление структуры губчатого вещества.

Диагностика болезни Легга–Кальве–Пертеса.

Диагностика на ранних стадиях заболевания затруднена, особенно на стадии дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при болезни Пертеса столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава.
Основным методом диагностики дистрофических процессов тазобедренного сустава остается рентгенологический. К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава отонсят компьютерную томографию, позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки.

Рентген-диагностика.

При болезни Пертеса исследуют таз и тазобедренные суставы в двух проекциях: прямая и прямая проекция по Лауэнштейну.

Больной К., 9 лет. Диагноз: болезнь Пертеса справа II–III ст. а – прямая проекция; б – прямая по Лауэнштейну

В большинстве случаев клинических симптомов часто не наблюдают на ранней стадии, которую определяют по расширению суставной щели. Это можно объяснить развитием синовита и уплощением суставного хряща. Синовит протекает с увеличением суставной жидкости, которая вытесняет головку бедра кнаружи. Второй причиной является увеличение суставной щели из-за утолщения хрящевого покрова эпифиза. По полученным данным (рентгенограммам) изучали структурные изменения костной ткани, стадию заболевания и восстановление головки бедренной кости. Для определения пространственных взаимоотношений в суставе проводили рентгенометрический анализ рентгенограмм.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография при болезни Пертеса.

Проецируется послойное изображения, которое дает объективную информацию о степени рентгеновской плотности различных участков органов и тканей. В настоящее время эту методику довольно широко применяют при исследовании заболеваний костей и суставов.
МРТ позволяет получать послойные изображения от протонов воды в трех ортогональных проекциях. Данный метод позволяет получить минимальные изменения костей и суставов (трабекулярный отек костей, выпот в полость сустава) которые нельзя получить при КТ исследовании.
Компьютерную томографию и МРТ, проводится в положении лежа на спине. Результат позволяет оценить состояние костных структур и степень анатомических нарушений.

Болезнь Пертеса в вопросах и ответах

Что такое болезнь Пертеса?

Болезнь Пертеса или асептический некроз головки бедренной кости — это заболевание, связанное с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости с последующим её некрозом (омертвлением). Это заболевание может привести к ранней инвалидизации и потребовать эндопротезирования, т.е. замены тазобедренного сустава на эндопротез.

Что может стать причиной развития болезни Пертеса?

На сегодняшний день взгляды разных исследователей на причины развития болезни Пертеса значительно расходятся. Однако наиболее распространенная теория, к которой склоняется большинство учёных во всём мире, состоит в том, что определяющим условием возникновения болезни Пертеса является присутствие у ребенка определенных приобретенных или врожденных факторов. Так называемым «фоном» для развития болезни Пертеса считают миелодисплазию (недоразвитие спинного мозга) поясничного отдела, который непосредственно отвечает за иннервацию тазобедренного сустава. Недоразвитие спинного мозга носит наследственно-врожденный обусловленный характер, различается по степеням тяжести и наблюдается у значительной части детей. Легкая степень миелодисплазии может на протяжении всей жизни так и остаться незамеченной, тогда как более существенные нарушения в развитии спинного мозга проявляются целым рядом ортопедических заболеваний, к числу которых и относится болезнь Пертеса. Однако, хочется отметить, что данное заболевание развивается исключительно в случае полного прекращения кровоснабжения головки бедренной кости, что происходит под влиянием таких факторов как воспалительное поражение тазобедренного сустава или его травмирование, приводящие к пережатию извне недоразвитых и малочисленных сосудов. Помимо этого к предполагаемым причинам развития этой болезни относят болезни обмена веществ, осложнения инфекционных заболеваний, чрезмерную нагрузку на суставы (особенно при ослабленном организме).

К факторам риска развития болезни Пертеса относятся:

Высокие постоянные физические нагрузки у детей, чей рост уменьшен по сравнению с детьми своей возрастной группы;

Дети, которые подвержены воздействию табачного дыма (пассивные курильщики);

Дети, перенесшие рахит и гипотрофию.

Замечено, что чаще болезнь Пертеса встречается у мальчиков в возрасте от 3-х до 14 лет – они болеют в 3-5 раз чаще девочек. Статистика также утверждает, что мальчики, родившиеся с весом менее 2-х килограммов, в 5 раз чаще предрасположены к данному заболеванию, чем те, которые весили больше 3,5 килограммов.

Как протекает болезнь Пертеса?

В клиническом течении болезни Пертеса различают пять последовательных, сменяющих друг друга стадий:

I стадия – развивается некроз ядра окостенения головки бедренной кости;

II стадия – из-за нарушения структуры и плотности головки бедренной кости возникает её вторичный компрессионно-импрессионный перелом;

III стадия – происходит рассасывание некротизированной костной ткани и её фрагментация, укорочение шейки бедренной кости;

IV стадия – происходит разрастание соединительной ткани вместо пораженных костно-хрящевых структур;

V стадия – происходит окостенение замещающих соединительнотканных структур за счет отложения кальция с образованием костной ткани.

Как клинически проявляется это заболевание?

В зависимости от стадии патологического процесса клинические проявления различны. Симптомы болезни Пертеса у детей проявляются не сразу, очень часто дети еще ведут активный образ жизни, но заболевание уже развивается. И их родителям нужно быть особенно внимательным к малейшим жалобам на дискомфорт в области колена или тазобедренного сустава. Даже небольшая боль, которая затем проходит, может быть сигналом об опасности, который нельзя игнорировать.

Чаще всего заболевание начинается с болезненных ощущений в тазобедренном или коленном суставах, особенно после физической нагрузки. Ребенок начинает прихрамывать, щадить больную ножку, причем эти жалобы могут быть непостоянными, у ребенка может измениться походка. Именно в этот момент необходимо обратиться к врачу-ортопеду. В более поздних стадиях боли усиливаются, нагрузка на пораженную конечность всегда сопровождается болевыми ощущениями, могут развиваться атрофии мышц и видимые деформации конечности.

Как лечить болезнь Пертеса?

При таком диагнозе, как болезнь Пертеса, лечение зависит, прежде всего, от стадии развития недуга, а также от возраста ребенка на момент выявления болезни. Лечение, как правило, комплексное и длительное. На ранних стадиях акцент делается на полное исключение нагрузок на пораженную конечность. Помимо этого, врач-ортопед назначает медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры и курсы лечебной физкультуры. В периоде восстановления огромное значение имеет санаторно-курортное лечение по профилю «ортопедия».

На поздних стадиях развития болезни Пертеса, лечение, к сожалению, заключается в хирургическом вмешательстве, в ходе которого врач корректирует нарушения сустава.

Лечение болезни Пертеса занимает довольно длительное и может длиться от 2 до 4 лет. Следует также иметь в виду тот факт, что неправильное лечение данного заболевания влечет за собой нешуточные осложнения, приводящие к инвалидизации ребенка, именно поэтому периодичность наблюдения у ортопеда и выполнение его рекомендаций просто необходимы.

Каковы исходы заболевания?

Главными обстоятельствами для определения исхода болезни Пертеса считается возраст детей в начальный период патологического процесса, расположение и размеры некроза в головке бедренной кости, своевременная постановка диагноза и правильное проведение лечебных мероприятий.

Не меньшее влияние на прогноз заболевания оказывает добросовестность выполнения самим ребенком и его родителями рекомендаций по дальнейшему лечению, данных врачом-ортопедом. Главными из них являются: исключение избыточной физической нагрузки (прыжков, бега, поднятия тяжестей и т.п.) и снижение избыточного веса тела на протяжении всей последующей жизни. В связи с этим ребенку не разрешаются занятия практически всеми видами спорта и занятия физкультурой в школе – в лучшем случае, разрешается посещение специальной группы без сдачи нормативов. Физическая активность подобных детей должна проявляться в виде некоторых допустимых видов нагрузки – плавание в бассейне, лечебная гимнастика для поддержания нормальной амплитуды движений в суставе, занятия на велотренажере и спортивный велосипед. В противном случае, развивающаяся гиподинамия практически всегда приводит к появлению избыточного веса, что становится серьезной дополнительной проблемой для пациента.

Есть ли меры профилактики этого заболевания?

Специфических мер профилактики болезни Пертеса на сегодняшний день не существует.

Появление болей в бедре, коленном или тазобедренном суставах, а также нарушение походки являются для родителей сигналом для обращения к врачу-ортопеду, особенно если вышеуказанная симптоматика появилась после перенесенных «простудных» заболеваний и травм.

Регулярные профилактические осмотры в детских дошкольных учреждениях и школах способны выявлять раннюю симптоматику болезни Пертеса, что позволит начать комплексное лечение с более высокой долей вероятности благоприятного исхода.

Что можно посоветовать родителям?

Будьте внимательны к самочувствию своего ребёнка, и как только заметите описанные симптомы болезни Пертеса, сразу же обращайтесь к врачу-ортопеду. Эта болезнь довольно хорошо лечится на начальных стадиях, но в ходе развития заболевания требуется значительно больше сил и времени, чтобы справиться с недугом. Не пропустите первые признаки! Будьте здоровы!