Выпадение прямой кишки (K62.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание. Из данной подрубрики исключено “Выпадение заднего прохода” (K62.2).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
– Подключено 300 клиник из 4 стран
– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Существует много классификаций выпадения прямой кишки, но они не могут отразить полностью эту патологию .
I. Федоров В.Д. с соавт. (1984) различает 3 стадии выпадения:
1. Выпадение прямой кишки только при дефекации.
2. Выпадение при физической нагрузке.
3. Выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.
Важным клиническим критерием является возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельствует о степени компенсации мышц тазового дна. Если мышцы способны не только сокращаться, но и поддерживать тонус, то такое состояние характеризуется как компенсированное и наоборот.
Таким образом, если кишка самостоятельно вправляется, то мышцы тазового дна (прежде всего – леваторы) находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о декомпенсации мышц тазового дна, что следует обязательно учитывать при выборе способа лечения. Следует также определять степень недостаточности анального жома, характерной для большинства больных с выпадением прямой кишки.
II. Прочие классификации по сути не соответствуют МКБ-10. Ниже перечислены основные из них.
Выделяют 2 основных варианта развития выпадения прямой кишки:
– по типу скользящей грыжи (согласно МКБ-10, данный тип относится к другой подрубрике – “Выпадение заднего прохода” – K62.2);
Этиология и патогенез
Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения.
Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки.
К предрасполагающим причинам относятся:
– наследственный фактор;
– особенности конституции организма и строения прямой кишки;
– приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки.
Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть:
– острые и хронические желудочно-кишечные заболевания;
– тяжелый физический труд;
– истощение;
– тупые травмы живота;
– тяжелые роды;
– в 12-13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания: членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и прочие.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.6
Возраст. Пики заболеваемости отмечается на четвертом и седьмом десятке (после 60-ти лет). Дети страдают значительно реже. Пик их заболеваемости приходится на 1 год с разбросом 9-36 месяцев.
Пол. Подавляющее большинство (80-90%) взрослых пациентов составляют женщины. Хотя в детском возрасте частота распространения заболевания между младенцами мужского и женского пола одинаковая. У детей превалирует выпадение заднего прохода, а не прямой кишки (возможно, из-за плохой фиксации подслизистой к слизистой оболочке).
Распространенность. Выпадение прямой кишки не является частым заболеванием, однако его частоту на практике недооценивают, особенно в популяции людей пожилого возраста. Ежегодная частота выпадения прямой кишки в Финляндии регистрируется как 2,5 случая на 100000 населения.
Факторы и группы риска
Производящие причины:
– повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры;
– дистрофия;
– травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки.
Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
1. Выпадение прямой кишки. Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам:
1.2 Постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Более частый вариант течения. Как правило, пациенты сначала отмечают выпадение прямой кишки только после дефекации, при вставании она самостоятельно вправляется. По мере прогрессирования заболевания выпадение отмечается чаще, особенно при натуживании, кашле, чихании. В дальнейшем выпадение отмечается при повседневной активности и в конце концов в покое, постоянно. Кишка уже не вправляется спонтанно, пациент должен делать это сам. В дальнейшем кишка выпадает снова, сразу после вправления. Иногда кишка ущемляется в анальном канале и пациент не может ее вправить.
2. Боль. Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Тем не менее, около 50% больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.
5. Запор возникает в 15-65% случаев.
6. Кровотечение появляется крайне редко.
7. Патологические выделения из заднего прохода являются характерными жалобами. Регистрируются чаще в виде слизи.
Физикальные данные
Выпадение прямой кишки – это диагноз, который клиницист должен уметь поставить в условиях амбулатории. Пациента просят присесть, как в туалете, и потужиться, после этого должно проявиться выпадение прямой кишки. Если же оно не возникло, то выполняют фосфатную клизму, провоцирующую пролапс Пролапс – смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
. При обследовании маленьких детей для этой цели используют свечи с глицерином.
Диагностика
Как правило, диагностика проводится амбулаторно и строится на клиническом исследовании. Использование методов визуализации производится либо при сомнительной этиологии, либо для уточнения анатомии перед операцией.
4. Рентгенография костей таза и копчика в 2-х проекциях проводится по показаниям.
7. Sitz test (проглатывание 24-х рентгеноконтрастных колец и последующая обзорная рентгенография брюшной полости через 5 дней) проводится по показаниям только у взрослых с целью определения эвакуаторной способности кишечника.
8. Неврологические электрофизиологические исследования (измерение латентности двигательных окончаний срамного нерва – PNTML) проводится по показаниям.
Лабораторная диагностика
Не существует специфических тестов для подтверждения данного диагноза.
Набор исследований определяется возрастом пациента, необходимостью предоперационной оценки и сопутствующими заболеваниями.
Кал у детей должен быть исследован на клостридиальный токсин и культуры Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Также возможна связь с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков.
Дифференциальный диагноз
Выпадение прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
1. Выпадение заднего прохода. При осмотре отсутствует характерный радиальный рисунок слизистой прямой кишки.
2. Инвагинация толстого кишечника. При пальцевом исследовании возможно обнаружение складки между двумя слоями выпавшей слизистой.
3. Геморроидальные узлы.
4. Острый проктит различной этиологии (редко).
5. Врожденные пороки развития.
У детей обязательно выявляется этиология заболевания. В зависимости от этиологии лечение разнится.
Осложнения
Наиболее важным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.
Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непроходимости и перитонита Перитонит – воспаление брюшины.
.
Лечение
Взрослые
В отличие от лечения выпадения заднего прохода (выпадения части слизистой), при выпадении прямой кишки лечение всегда хирургическое.
Все методы можно условно разделить на 2 группы: выполняемые чрезбрюшинным или промежностным доступом. Выбор метода зависит от состояния пациента и причинной патологии.
Промежностные доступы, как наименее травматичные, используются в основном у пожилых и ослабленных пациентов. Они имеют меньший риск осложнений, но больший риск рецидивов. Возможны лапароскопические методики и имплантация сеток.
Осложнения операций, применяемых при выпадении прямой кишки:
– кровотечения;
– инфекции;
– повреждения кишки;
– несостоятельность анастомозов (при их наложении);
– запор;
– нарушения мочеиспускания и эректильная дисфункция.
Выпадение прямой кишки у детей
Как только выясняется причина выпадения прямой кишки у детей, так сейчас же следует приступить к лечению больного. При этом основа лечения при начальных стадиях заболевания заключается в устранении причины, вызвавшей выпадение, т. е. нужно лечить диспепсию, колиты, удалить камень мочевого пузыря и др. Больным назначают антибиотики и другие противовоспалительные и противомикробные средства. Применяются также общеукрепляющие препараты и методы — рациональное и регулярное питание, витамины В1, С и др., рыбий жир, железо.
Кроме того, предложены методы гимнастики и укрепления путем массажа пальцем, введенным в задний проход, мышц тазового дна. Применяется механическое закрытие заднего прохода стеариновой свечой (Н. Зайчиков, 1928) или резиновым баллоном, вводимым в прямую кишку по Лартируару (М. А. Нольде, 1912).
Разработаны также способы для облегчения дефекации и препятствия выпадению прямой кишки. Для этой цели регулируют стул, назначают легкие клизмы перед дефекацией, заставляют испражняться не на горшке, а в положении лежа или на коленях у матери так, чтобы она своими ногами сдавливала ягодичные области ребенка, не давала опускаться и выпадать у него прямой кишке. Mummery (1913) советовал держать совершающего акт дефекации ребенка на руках с прижатыми к животу бедрами.
а – Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б – Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в – Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г – Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е – Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
При этом в результате наклона кпереди таза и копчика прямая кишка прижимается к задней стенке таза и не выпадает. С. Д. Терновский считает, что при дефекации ребенка с прижатыми к животу ногами уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки, что не приводит к повышению внутрибрюшного давления, как на горшке, и кишка не выпадает.
Из 226 детей, стационарно лечившихся по поводу выпадения прямой кишки, консервативное лечение начато в нашей клинике и продолжено дома родителями у 78 детей. Применялись описанные выше методы — диета, антибиотики по показаниям, общеукрепляющие средства, витамины, рыбий жир, массаж тазового дна, дефекация лежа или на коленях у матери. Отдаленные результаты изучены у 53 детей, нз них 34 выздоровели, 19 продолжали страдать выпадением прямой кишки. У этих 19 применен инъекционный метод лечения.
Следовательно, более 1/3 больных детей не излечиваются от выпадения прямой кишки под влиянием воздействия консервативных методов. Поэтому на протяжении многих лет изыскиваются другие способы лечения выпадений прямой кишки у детей. К настоящему времени, кроме консервативных способов, можно выделить еще две группы методов лечения выпадений прямой кишки у детей: инъекционные и оперативные.
Инъекционный метод лечения выпадений прямой кишки у взрослых впервые применил в 1866 г. Langenbeck (цит. гю А. Бердяеву, 1908). А введение этилового спирта с этой целью у детей впервые с успехом применялось в 1919 г. Roux и D’Espine (цит. по И. Ф. Березину). За последующие годы этот метод получил широкое распространение в нашей стране и за рубежом.
Из отечественных авторов одной из первых личных крупных статистик являются данные К. С. Миротворцевой. Она лечила 98 больных, из них 88 излечены после одной инъекции, 8 — после двух. Один ребенок не излечен и один умер от развившейся после инъекции септической флегмоны. Можно отметить еще сообщения В. А. Кулуашвили — 25 больных, 3. А. Шуваловой— 112 больных и др.
Выпадение прямой кишки у детей
Выпадение прямой кишки у детей – заболевание, характеризующееся опущением и выворачиванием части дистального отдела кишечника наружу через анальное отверстие. Проявляется видимым опухолеподобным выпячиванием, которое может доставлять неудобства и причинять боль ребенку. Со временем характерно учащение выпадения, присоединение воспалительного процесса, возможен некроз части кишечника и недержание кала. Диагноз ставится при осмотре и сборе анамнеза. Расширение просвета кишечника и аномалии его строения подтверждаются рентгенографически. Проводится консервативная терапия, возможно введение склерозирующих препаратов, укрепляющих тазовое дно, случаи оперативного лечения редки.
- Причины выпадения прямой кишки у детей
- Симптомы выпадения прямой кишки у детей
- Диагностика выпадения прямой кишки у детей
- Лечение выпадения прямой кишки у детей
- Прогноз и профилактика выпадения прямой кишки у детей
- Цены на лечение
Общие сведения
Выпадение прямой кишки у детей – наиболее частая проктологическая патология Причина тому – анатомо-физиологические особенности строения толстого кишечника. Встречается чаще у детей 1-3 лет, реже – у детей дошкольного возраста. Мальчики сталкиваются с выпадением прямой кишки в 2-2,5 раза чаще девочек. Актуальность заболевания в педиатрии обусловлена отсутствием специфических методов ранней диагностики, поскольку причины развития патологии во многом остаются неясными. Кроме того, участковый педиатр крайне редко акцентирует внимание родителей на особенностях высаживания малыша на горшок, в частности, на том, что длительное сидение на горшке может способствовать выпадению прямой кишки у детей.
Причины выпадения прямой кишки у детей
Заболевание может развиться под влиянием множества причин, и чаще всего одновременно имеет место несколько пусковых механизмов. Первый предрасполагающий фактор – анатомические особенности строения кишечника ребенка. У детей, в отличие от взрослых, прямая кишка расположена практически вертикально, поэтому при натуживании основное давление направлено вниз. Мышцы тазового дна ребенка физиологически слабые, менее выражен поясничный лордоз. При повышении внутрибрюшного давления все вышеперечисленное может приводить к частичному или полному выпадению прямой кишки у детей. Кроме того, доказана связь заболевания с аномалиями развития толстого кишечника: долихосигмой, мегадолихосигмой и др.
Помимо анатомо-физиологической предрасположенности, играют роль воспалительные процессы любой локализации, нарушения стула (диарея или запоры), физическое истощение и т. д. Любая инфекция нарушает центральную регуляцию тонуса кишечника, его мускулатуры и сфинктера. Когда же речь идет о заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дисбактериозе, то присоединяется еще и нарушение стула по типу диареи или запоров, что также способствует дискоординации мышечных сокращений стенки кишечника и повышению внутрибрюшного давления в случае запоров. При истощении уменьшается процент жировой клетчатки в области тазового дна, вследствие чего конечный отдел кишечника становится менее фиксированным. Выпадение прямой кишки у детей может быть также спровоцировано неправильным высаживанием на горшок, когда ребенок проводит на горшке длительное время без родительского контроля.
Симптомы выпадения прямой кишки у детей
Само по себе выпадение прямой кишки и является основным симптомом заболевания. У детей это всегда случается после дефекации. Родители могут заметить участок слизистой красного цвета, виднеющийся из анального отверстия. Поначалу малыша это никак не беспокоит, кишка вправляется самостоятельно в течение короткого времени. По мере прогрессирования заболевания выпавшая часть кишки все дольше остается снаружи. Ребенок при этом чувствует боль и дискомфорт в области анального отверстия, что является следствием отека и воспаления прямой кишки.
Выпадение прямой кишки у детей является причиной болезненных тенезмов, которые мучают ребенка. Если выпавшая часть кишечника не вправляется, со временем это приводит к излишнему растяжению анального сфинктера, следствием которого является недержание газов, а затем и каловых масс. При отсутствии лечения может отмечаться изъязвление и некроз участков прямой кишки. Изредка это становится причиной перитонита.
Диагностика выпадения прямой кишки у детей
Как правило, родители обращаются к педиатру с конкретной жалобой на наличие «инородного тела» или выпячивания слизистой из анального отверстия ребенка. Врач может диагностировать патологию при физикальном осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки. Если возраст ребенка позволяет, можно попросить его потужиться. Обычно это вызывает выпадение. Выпавшая часть кишечника может ограничиваться участком слизистой, а может достигать 10-20 см. В первом случае заметна розеткообразная слизистая оболочка, во втором – продолговатое выпячивание ярко-красного цвета.
Из инструментальных методов диагностики широко используется контрастная ирригография. Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастированием позволяет увидеть анатомические особенности и аномалии, которые могли способствовать развитию заболевания, а также исключить полипы прямой кишки. На снимке определяется расширение дистального отдела кишечника, сглаженность его изгибов, величина аноректального угла. Поскольку выпадение прямой кишки у детей тесно связано с заболеваниями кишечника, в том числе инфекционными, обязательно проведение бактериологического исследования кала. Выявление конкретных видов микроорганизмов позволит установить причину и начать этиотропную терапию.
Лечение выпадения прямой кишки у детей
Выпадение прямой кишки у детей в большинстве случаев лечится консервативно. Вероятность излечения достигает 95%, но для этого требуется строгое соблюдение родителями всех врачебных рекомендаций. Если подтверждена инфекция кишечника или любой другой локализации, применяются антибиотики, противовирусные препараты, специфическая терапия для отдельных возбудителей. Обязательно назначается диета с низким содержанием клетчатки. При необходимости выполняются очистительные клизмы перед дефекацией, что также способствует нормализации внутрибрюшного давления. Если кишка не вправляется самостоятельно, необходимо проводить ручное вправление. Процедуру легко освоить в домашних условиях после грамотной консультации детского проктолога.
Ручное вправление производится в положении ребенка лежа животе, с поднятыми вверх и одновременно разведенными в стороны ногами. Выпавший участок кишечника и перчатка смазываются вазелином. Вправление начинается от центральной части внутрь, то есть от области просвета кишечника. Постепенно кишка вворачивается внутрь, затягивая за собой периферическую часть, которая находится ближе к анальному отверстию. В некоторых случаях (у ослабленных детей, при значительной слабости сфинктера) после вправления необходимо механическое удержание прямой кишки для профилактики ее повторного выпадения. Ягодицы сдвигаются и закрепляются пластырем либо пеленкой, ноги при этом вытянуты и сведены вместе. В положении лежа на животе ребенок должен находиться в течение нескольких дней. Далее, в течение месяца (минимум), рекомендуется испражняться, лежа на спине или на боку.
Как правило, перечисленные мероприятия приводят к полному излечению выпадения прямой кишки у детей. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, показана склерозирующая терапия, которая заключается во введении спиртового раствора в параректальную клетчатку. Процедура проводится в условиях стационара, как правило, однократно. Введение спирта приводит к развитию асептического воспаления с последующим замещением части жировой ткани на соединительную. Это способствует укреплению тазового дна и стабилизации дистального отдела кишечника. Эффект терапии заметен уже в течение 1-2 дней. Редко проводится оперативное лечение заболевания – современные модификации операция Тирша (сужение заднепроходного отверстия с помощью лигатур).
Прогноз и профилактика выпадения прямой кишки у детей
Прогноз заболевания в 99% случаев благоприятный. Обычно для полного выздоровления хватает консервативного лечения. Если устранены основные причины заболевания, то рецидивы не встречаются. Профилактика выпадения прямой кишки у детей заключается в устранении причин и факторов развития патологии. Все начинается с консультирования родителей по вопросу высаживания ребенка на горшок. Регулярное плановое посещение участкового педиатра позволит вовремя обнаружить первые признаки заболевания. Также необходимо своевременное лечение запоров и диареи у ребенка и заболеваний кишечника, если именно они явились причиной нарушения стула.
Возможные причины выпадения прямой кишки у детей
- Причины недуга
- Симптомы выпадения прямой кишки у детей
- Диагностика
- Что можно сделать в домашних условиях?
- Способы лечения
- Соблюдение диеты при выпадении прямой кишки
- Народные средства
- Возможные осложнения
- Профилактика
- Видео
Лечение выпадения кишки – задача врача, не пытайтесь заняться самолечением
Причины недуга
Чаще всего причиной данной неприятности являются проблемы с пищеварительной системой. Есть еще ряд факторов, которые могут спровоцировать выпадение кишки:
- сильный кашель затяжного характера;
- постоянные проблемы со стулом, частый запор или же, наоборот, понос;
- нарушение сокращений мышц кишечника;
- перенапряжение брюшных мышц в ходе попытки опорожнения кишечника;
- аномальное строение кишечника;
- наличие паразитов.
Педиатры утверждают, что риск возникновения ректального пролапса повышен у детей, которых садят на горшок до года. Дело в том, что малыши еще не понимают, чего именно от них хотят. Излишнее давление и перенапряжение нередко приводят к этой неприятности. Согласно статистике, часто причиной выступают проблемы с кишечником и его аномальное строение.
Симптомы выпадения прямой кишки у детей
В районе заднепроходного отверстия заметно небольшое красноватое уплотнение – это и есть основной признак. Иногда при пальпации или акте дефекации наблюдается острая боль, но это не обязательно, патология у всех протекает по-разному. Среди остальных симптомов можно отметить следующее:
- После опорожнения кишечника наблюдается кровь или слизь неясного происхождения.
- У малыша изменяется походка.
- Ребенок жалуется на постоянный дискомфорт, особенно при попытке сесть.
- Иногда наблюдается жжение в районе ануса.
Эти симптомы не должны быть оставлены без внимания. Срочно посетите врача и пройдите необходимые диагностические процедуры. Помните о том, что любая патология намного легче лечится на начальной стадии развития.
Если ребенок долго безуспешно тужится, на то есть причины
Диагностика
При виде красного узелка у заднего прохода большинство родителей не догадываются, что речь идет именно о выпадении кишки. Для начала требуется показать ребенка педиатру. Врач проведет пальпацию и визуальный осмотр. При необходимости ребенка направят к узким специалистам.
В обязательном порядке предстоит сдать анализы крови и мочи. Для изучения строения кишечника и слизистой прямой кишки проводят контрастную ирригографию и рентгенологическое обследование. Слизистая прямой кишки исследуется более внимательно. Важно исключить возможные новообразования. Это необходимо для того, чтобы выявить причину патологического процесса. После постановки конкретного диагноза назначается эффективное лечение.
Это важно! Обязательно проводят биологическое исследование кала, это нужно для того, чтобы исключить наличие паразитов.
Что можно сделать в домашних условиях?
Если вдруг вы заметили выпадение прямой кишки вечером, когда в поликлинику уже не пойдешь – нужно сделать все возможное, чтобы избежать осложнений. Следуйте такому алгоритму действий:
- проведите гигиенически процедуры;
- положите малыша на спину;
- смажьте руки детским кремом и осторожно, массирующими движениями, попытайтесь «спрятать» выпавшую кишку;
- как только получилось это сделать, зафиксируйте ягодицы и бедра ребенка с помощью пеленки;
- спустя 20-30 минут пеленку можно убрать.
Даже если удалось победить проблему в домашних условиях, это вовсе не значит, что нужно отказываться от похода к доктору. Обязательно посетите врача и расскажите о случившемся.
Способы лечения
Какое именно будет выбрано лечение – зависит от особенностей патологического процесса и причины, которая спровоцировала недуг. В большинстве случаев удается решить проблему с помощью консервативной терапии. Она включает в себя различные медикаментозные препараты и ряд физиопроцедур. Врач назначает слабительные препараты, чтобы «смягчить» акт дефекации. В обязательном порядке нужно использовать противовоспалительные свечи, чтобы нормализовать состояние слизистой прямой кишки. Ребенку ежедневно нужно выполнять массаж и гимнастику. Подробнее о технике выполнения расскажет врач.
Это важно! Если начать терапию своевременно, в 90% случаев удается достичь положительной динамики с помощью консервативных методик.
В особо сложных случаях, когда консервативное лечение не привело к ожидаемым результатам, приходится обращаться к оперативным манипуляциям. Существует много разных процедур, но чаще всего практикуется удаление выпадающей кишки или ее подшивание. Виды лечения определяются в индивидуальном порядке, в зависимости от конкретной причины и состояния ребенка.
Соблюдение диеты при выпадении прямой кишки
Обязательным условием является корректировка рациона. В зависимости от того, какой стул наблюдается у ребенка, врач составляет индивидуальную диету. При запорах рекомендуется соблюдать такие правила:
- Если малыш на грудном вскармливании, матери нужно строго соблюдать диету для кормящих.
- Кормите малыша полноценно, лучше сделать упор на овощные супы, нежирные виды мяса и рыбы.
- Старайтесь давать ребенку больше воды.
Диета при выпадении кишки при выраженном растройстве должна исключать всевозможные соки, свежие фрукты и овощи. Очень важно исключить цельное молоко, но можно давать кефир. Воду разрешено пить только кипяченую. Если у ребенка нет аппетита – будет полезен крепкий черный чай с самодельными сухариками из темного хлеба.
Многие родители пренебрегают данным правилом и считают, что соблюдение диеты при выпадении кишки – это неважно. Это мнение ошибочно. Правильно скорректированный рацион является частью комплексного лечения. Если возникают трудности и вы не знаете, как правильно кормить ребенка, чтобы не ухудшить состояние – поможет лечащий врач, предоставив примерный план питания. В зависимости от причины недуга рацион может отличаться от стандартного.
Народные средства
Рецепты народной медицины могут только снять тревожащие симптомы, например, дискомфорт и жжение в анальном отверстии. Полностью устранить причину патологического процесса в домашних условиях практически нереально. Если вы столкнулись с пролапсом прямой кишки, следуйте таким рекомендациям:
- Сделайте ванночку из теплой кипяченой воды и добавьте туда отвар зверобоя. Посадите ребенка в воду на 10 минут. По окончании процедуры смажьте детским кремом область ануса.
- Успокоить малыша и устранить болезненность поможет теплая ванночка с чередой и маслом лаванды. Такую манипуляцию можно выполнять в течение 15-ти минут, можно несколько раз в день.
- Сделайте отвар коры дуба. Протирайте анальное отверстие ребенка 5-6 раз в день.
Возможные осложнения
Слизистая прямой кишки подвержена некрозу и прогрессирующему воспалению, другое страшное осложнение – рак. Как правило, такие неприятности сопровождаются обильным выделением крови или гноя из ректального отверстия. Чтобы этого избежать, обязательно посетите доктора, заметив первые признаки недуга.
Врач назначает анализы при выпадении прямой кишки у детей
Профилактика
Чтобы больше не пришлось сталкиваться с такой проблемой, родителям следует учесть такие полезные советы:
- Не торопитесь садить на горшок ребенка. Потерпите до полутора лет.
- Следите, чтобы рацион малыша был разнообразным. Придерживайтесь правил правильного питания. Кормите детей 4-5 раз в день умеренными порциями.
- Соблюдайте питьевой режим.
- Если у ребенка наблюдается геморрой – проконсультируйтесь сразу с несколькими педиатрами, чтобы предотвратить патологию.
- Своевременно лечите заболевания пищеварительного тракта.
Выпадение геморроидальных узлов – опасный признак, который может привести к ряду неприятностей. Не стоит сильно переживать, ведь в большинстве случаев проблему можно решить консервативным путем. Главное – вовремя посетить доктора и соблюдать все полученные рекомендации.
Видео
Выпадение прямой кишки – симптомы и лечение
Что такое выпадение прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Ректальный пролапс — частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса. Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, под которой понимают внедрение вышележащего участка кишечника в нижележащий, но не выходящее через анальное отверстие. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание является полиэтиологичным, т. е. причин возникновения несколько, и их сочетание приводит к выпадению. [1] [2] [3]
Среди причин развития принято выделять неконтролируемые:
- наследственность;
- нарушение формирования кишечной стенки;
- нарушение формирования нейроиннервации кишечника.
- нарушения мышечного слоя прямой кишки;
- повышение внутрибрюшного давления.
Часто заболевание связано и с наличием длительно существующих нарушений акта дефекации, травматических или иных приобретенных нарушений иннервации кишечника, заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем в течение продолжительного времени, тяжелой физической активностью, [4] а также многоплодной беременностью и различными гинекологическими факторами.
Симптомы выпадения прямой кишки
Зачастую диагностирование данного заболевания не представляет сложностей, если речь идет о наружном ректальном пролапсе. При данном состоянии больные жалуются на чувство инородного тела и неполного опорожнения. Явным признаком является выпячивание кишки через задний проход. [5]
Также больные в некоторых случаях отмечают необходимость ручного вправления, после чего наступает облегчение. При внутренней инвагинации больные, как правило, предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через анальное отверстие. [6] [7] [8]
Патогенез выпадения прямой кишки
Вышеуказанные причины приводят к ослаблению мышечно-связочного аппарата прямой кишки, а также мышц тазового дна и промежности и вместе с повышением внутрибрюшного давления приводят к перемещению слоев кишечной стенки друг относительно друга, вызывая наружное или внутреннее выпадение.
Классификация и стадии развития выпадения прямой кишки
В ГНЦК создана классификация выпадения прямой кишки, используемая большинством отечественных специалистов. [7] [8] В данную классификацию входит 3 стадии в зависимости от условий, которые привели к выпадению:
1-я стадия — во время опорожнения кишечника;
2-я стадия — при физической активности;
3-я стадия — выпадение при ходьбе.
Помимо стадий, данная классификация описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:
- компенсации — самопроизвольное вправление при помощи сокращения мышечного аппарата тазового дна;
- декомпенсации — для вправления необходимо ручное пособие.
Кроме того, данная классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:
1-я степень — невозможность удерживать кишечные газы;
2-я степень — невозможность удерживать жидкую часть стула
3-я степень — невозможность удерживать любые каловые массы.
Иностранные специалисты придерживаются Оксфордской классификации, основанной на результатах рентгенологического исследования. В данной классификации выделяют:
1. высокая ректальная инвагинация;
2. низкая ректальная инвагинация;
3. высокая анальная инвагинация;
4. низкая анальная инвагинация;
5. выпадение прямой кишки. [9]
Осложнения выпадения прямой кишки
Самым опасным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшего участка кишки. Как правило, при выпадении прямой кишки ущемление происходит при несвоевременном вправлении или при попытке грубого вправления. При ущемлении отмечается наличие нарастающей ишемии, развитие отека, в связи с чем вправить выпавший участок становится всё сложнее. При несвоевременном обращении за специализированной медицинской помощью может возникнуть некроз (омертвение) ущемленного участка.
Еще одним осложнением при частом выпадении прямой кишки является образование солитарных язв, которое связано с нарушением трофики кишечной стенки. Длительно существующие язвы могут приводить к кровотечениям, перфорациям и т. д.
Диагностика выпадения прямой кишки
Как правило, диагностика ректального пролапса не составляет особых трудностей. Если при ректальном осмотре видимого выпадения не выявляется, но при этом больной настаивает на выпадении, то его располагают в коленно-локтевую позу и просят натужиться. В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно принять за выпадение геморроидальных узлов. Наличие концентрического характера складок будет говорить о выпадении прямой кишки, тогда как при выпадении геморроидальных узлов расположение складок будет радиальным.
«Золотым стандартом» в обследовании колопроктологических больных является рентгенологическая дефекография. [10] [11] Данное исследование проводят при помощи рентген-контрастного вещества, которым заполняется просвет прямой кишки. Результаты проведенного исследования оцениваются, исходя из положения контрастированной кишки от лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании. Выполнение дефекографии также позволяет выявить у больных ректо-, сигмо- и цистоцеле.
При внутренней инвагинации важное значение имеет ректороманоскопия, выполнение которой позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой и заполнение просвета ректоскопа кишечной стенкой. Ректороманоскопия также позволяет выявить язвенные дефекты слизистой, отличительными особенностями которых является гиперемия участка слизистой с белым налетом. Примерно у половины больных отмечается изъязвление язвы, у четверти — полиповидные разрастания. [12] [13] Немаловажным является выполнение видеоколоноскопии или ирригоскопии для выявления опухолей толстого кишечника.
Лечение выпадения прямой кишки
При ректальном пролапсе и тем более внутренней инвагинации одним из ведущих методов лечения является хирургический, однако на начальных стадиях курс лечения нужно начинать с консервативных мероприятий. Основными направлениями терапии является нормализация стула и пассажа кишечного содержимого. С этой целью первым этапом назначаются диета, богатая клетчаткой, а также обильное питье. Следующим этапом является назначение слабительных препаратов, увеличивающих объем калового содержимого, а также усиление перистальтики кишечника. Широкое распространение получили лекарственные препараты семян подорожника, например “Мукофальк”. Последний назначают по 1 пакетику или 1 чайной ложке до 5-6 раз в сутки.
К консервативным методам лечения ректального пролапса относят и методы нейростимуляции. К таким методам относится БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция. Данная терапия направлена на нормализацию иннервации. Метод биологической обратной связи основан на моделировании нормальных режимов работы мышц промежности и тазового дна. Методика представляет собой визуализацию сигналов от датчиков, расположенных в прямой кишке и на коже промежности. Данные выводятся на монитор или в виде аудиосигнала. Пациент, в зависимости от режима или запланированной программы, волевым усилием способен контролировать сокращения мышц. Регулярные процедуры позволяют получить положительный эффект у 70% больных с нарушением иннервации мышц тазового дна. Методика тибиальной нейромодуляции заключается в стимуляции тибиального нерва с целью укрепления мышц промежности и анального сфинктера. Два электрода устанавливаются на область медиальной лодыжки. Импульсы подаются с периодами расслабления и напряжения.
Консервативные методы утрачивают свою эффективность при дальнейшем развитии заболевания. В этих случаях необходимо прибегать к хирургическим методам коррекции. Все хирургические вмешательства в зависимости от доступа подразделяются на промежностные и трансабдоминальные, которые, в свою очередь, можно разделить на открытые и лапароскопические.
Несмотря на положительный эффект консервативных методов лечения, наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции ректального пролапса. [14] В настоящее время в мировой практике описано множество методик оперативного лечения выпадения прямой кишки. Все описанные методики возможно разделить в зависимости от применяемого доступа через промежность или через брюшную полость. Промежностные варианты лечения более предпочтительны для больных с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, поскольку такие операции менее травматичны. Наряду с меньшей травматичностью, стоит отметить высокую частоту рецидивов, а также послеоперационных осложнений.
Среди промежностных вмешательств выделяют такие операции, как:
- Делорма;
- Альтмеера;
- Лонго.
Суть операции по Делорма заключается в том, что слизистый слой рассекают по всей окружности на два сантиметра проксимальнее гребешковой линии. Далее после препаровки от подлежащего слоя иссекается выпадающий участок. На мышечный слой накладываются швы в продольном направлении для создания валика, после чего ушивается слизистый слой. Преимущества данной операции в небольшой травматичности и достоверном повышении функции анального сфинктера, что ведет к улучшению функцию удержания компонентов кала. Однако, исходя из данных различных исследований, встречаемость рецидивов выше, чем при операциях через брюшную полость, а частота осложнений, таких как острая задержка мочи, послеоперационные кровотечения и нарушение пассажа кишечного содержимого, достигают 15%.
При ректосигмоидэктомии или операции Альтмайера необходимо рассечь слизистый слой прямой кишки по всей окружности на два сантиметра выше зубчатой линии как при операции Делорма. Следующим этапом является мобилизация сигмовидной и прямой кишки и лигирование сосудов до уровня отсутствия избыточной подвижности. Далее отсекают избыточную слизистую, после чего необходимо наложить аппаратный или ручной анастомоз. Положительной стороной данного оперативного вмешательства является низкий процент кровотечений из линии анастомоза, его несостоятельностей, а также малое число гнойных осложнений в клетчатке таза. Рецидив заболевания составляет до 30%, которые, по данным исследований, уменьшаются в 3-4 раза, если дополнить данную операцию пластикой мышц леваторов.
Операция по Лонго, называемая еще трансанальной проктопластикой, подразумевает применение циркулярных сшивающих аппаратов. При данной операции на слизистую по передней и задней ее поверхности накладываются полукисетные швы. Далее поочередно на головке сшивающего аппарата затягивают сначала передний полукисетный шов с иссечением избытка слизистой, затем затягивают швы по задней полуокружности на головке сшивающего аппарата и отсекают избыток слизистой аналогично передней полуокружности. Операция по Лонго также может быть выполнена через брюшную полость, что расширяет возможности данной операции, позволяя применять ее у более широкого круга пациентов, в том числе с сопутствующей патологией. Частота послеоперационных осложнений достигает 47%.
Несмотря на минимальную травматичность промежностных вмешательств, высокий процент рецидивов обуславливает их ограниченную применимость. В последние годы все больший процент оперативных вмешательств выполняется через брюшную полость, а большинство предложенных методик являются либо модификациями описанных операций, либо представляют лишь исторический интерес и в настоящий момент не используются.
Минимальный процент рецидивов и лучшие, в сравнении с промежностными операциями, функциональные результаты обуславливают более широкое внедрение трансабдоминальных вмешательств. Стоить отметить, что из-за высокого процента послеоперационных осложнений у данного вида операций ограничивается его применение к пациентам пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Из наиболее распространенных вмешательств стоит отметить:
- метод передней резекции прямой кишки;
- ректопексию;
- ректопромонтофиксацию;
- хирургическое вмешательство по Уэллсу;
- хирургическое вмешательство по Зеренину-Кюммелю.
При передней резекции лапароскопическим или открытым способом, выполняют разрез в области корня брыжейки сигмовидной кишки вплоть до тазовой области, окаймляя прямую кишку. Далее необходима мобилизация сигмовидной и прямой кишки, при этом при наличии солитарной язвы мобилизацию производят ниже ее уровня, т. е. с захватом язвенного дефекта в мобилизованный участок. Производят отсечение выделенного участка и ушивание обоих концов кишки, зачастую применяют линейные аппараты для отсечения. Далее в приводящий конец кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, а через анальный канал вводят сам сшивающий циркулярный аппарат и, совместив головку с аппаратом, накладывают анастамоз конец-в-конец. После контроля гемостаза и состоятельности анастомоза операцию заканчивают. По данным исследований, процент рецидивов при такой операции увеличивается со временем и достигает 12-15%. Осложнения выявляются примерно у трети больных. Стоить учитывать возрастание числа больных, у которых развивается та или иная степень анальной инконтиненции (недержание), связанной с более низким выделением прямой кишки, необходимым для удаления низкой солитарной язвы.
При ректопексии прямая кишка фиксируется выше мыса крестца. Зачастую, первым этапом выполняют резекцию прямой кишки, при этом анастомоз располагают выше мыса крестца. Данный метод отличается относительно низким процентом рецидивов, достигающим 5%, тогда как послеоперационные осложнения встречаются примерно в 20%. Также некоторые исследования указывают на улучшение транзита по кишечнику.
Ряд авторов убеждены в необходимости субтотальной резекции кишечника, однако последние исследования указывают на отказ от расширенного объема у пациентов с анальной инконтиненцией, поскольку у больных происходит ухудшение функции анального сфинктера.
Ректопромонтофиксацию начинают с мобилизации прямой кишки справа от нее по задней и боковой полуокружности вплоть до латеральной связки. У женщин при наличии пролапса ректовагинальной перегородки последнюю рассекают и мобилизуют до анального сфинктера. У мужчин мобилизация проводится до границы средней и нижней трети ампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности. Далее к выделенной стенке кишки фиксируется сетчатый протез. При ректоцеле дополнительно фиксируется задний свод влагалища. Другой конец протеза фиксируют к промонториуму.
Схема ректопромонториофиксации
Обзор исследований с большим количеством пациентов выявил появление рецидивов в 3,5% случаев, тогда как послеоперационные осложнения встречались в 25%. Нарушения пассажа кишечного содержимого встречалось в среднем в 15% случаев.
Оперативный метод по Уэллсу заключается в рассечении брюшины над мысом крестца вплоть до тазовой брюшины и прямой кишки с обеих ее сторон. Далее выделяют кишку до мышц леваторов по задней и боковым полуокружностям, к которым фиксируют сетчатый протез. Другой конец протеза фиксируют к мысу крестца поперек оси последнего. Частота появления рецидивов после данного вида вмешательства достигает 6%, запоры встречаются у 20%, а признаки анальной инконтиненции встречаются примерно в 40% случаев.
Оперативный метод по Зеренину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до Дугласового пространства спереди от прямой кишки, последнюю выделяют до леваторов. Далее от мыса и ниже накладывают швы, включая продольную связку, и продолжают линию швов на переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов происходит ротация на 180 градусов, производят ликвидацию глубокого кармана Дугласа. Рецидив, по данным литературы, встречается примерно у 10% больных.
Прогноз. Профилактика
При оперативном лечении ректального пролапса рецидивы наблюдаются в среднем примерно у 30% больных, при этом большая часть таких пациентов перенесли промежностные вмешательства. [15] Нарушения транзиторной функции толстого кишечника встречаются в среднем у трети пациентов. [16] Очень часто больные обращаются в довольно поздние сроки, когда выпадение прямой кишки является очевидным и имеются выраженные нарушения функции. Чем длительнее существует заболевание, тем более неблагоприятным является дальнейший прогноз. При этом увеличивается риск развития осложнений, угрожающих жизни, таких как толстокишечная непроходимость и некроз участка кишки.
С целью профилактики данного заболевания необходимо исключить описанные предрасполагающие факторы, которые возможно корригировать.
Публикации в СМИ
Выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки (пролапс прямой кишки) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся смещением стенок дистального отдела толстой кишки и выпадением (выворачиванием) их через заднепроходное отверстие. Длительно существующее выпадение приводит к выраженным морфологическим и функциональным изменениям в стенке кишки и её замыкательном аппарате. Частота. 4,2:1 000 населения; у лиц старше 65 лет — 1:100. Преобладающий возраст: у детей — 1–4 г; у взрослых — 65–70 лет. Преобладающий пол — мужской (5:1 у взрослых, 3:1 у детей).
Генетические аспекты. Выпадение влагалища и прямой кишки (176780). Одна из форм синдрома Элерса–Данло–Русакова.
Этиология • Производящие причины •• Повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, затяжные роды, упорные запоры •• Многомоментная дефекация •• Дистрофия •• Травмы с повреждением фасциального и связочного аппарата прямой кишки • Предрасполагающие условия •• Уплощение крестцово-копчиковой кривизны •• Удлинение сигмовидной кишки и её брыжейки •• Увеличение глубины дугласова пространства •• Гипоплазия брюшинно-промежностной фасции (фасции Денонвиллье) •• Врождённая или приобретённая слабость мышц тазового дна с увеличением размеров леваторного туннеля.
Патоморфология • Воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки • Развитие соединительной ткани в мышечном слое • Дегенеративные изменения в мышечных и нервных волокнах наружного сфинктера заднего прохода, мышцах тазового дна • Дистрофические изменения нервных клеток и волокон интрамуральной системы.
Клиническая картина
• Выпадение прямой кишки выявляют при натуживании в положении на корточках над лотком или тазом •• Дети ••• Появление конгломерата в анальной области цилиндрической или шарообразной формы ••• Боль ••• Кровотечение из прямой кишки ••• Подтекание каловых масс •• Взрослые ••• Безболезненное выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода ••• Чувство неполного опорожнения после дефекации ••• Недержание газов и кала ••• Зуд и мацерация перианальной кожи.
• Классификация •• Изолированное выпадение слизистой оболочки прямой кишки •• Скрытое выпадение — инвагинация прямой кишки в анальный канал •• Полное выпадение прямой кишки без эвагинации анального канала (зубчатой линии) •• Полное выпадение прямой кишки с эвагинацией анального канала (зубчатой линии) •• Функционально различают 3 степени выпадения прямой кишки ••• степень 1: кишка пролабирует при натуживании и/или дефекации, самовправляется, после чего удерживается ••• степень 2: кишка пролабирует через анальный канал, требуется ручное вправление, после вправления прямая кишка удерживается ••• степень 3: кишка не вправляется и не удерживается •• При выпадении прямой кишки следует в обязательном порядке оценить удерживающую функцию сфинктерного аппарата прямой кишки согласно принятым классификациям.
Специальные исследования • Колоноскопия с целью исключения сопутствующих заболеваний • Дефекопроктография • Сфинктерометрия • МРТ таза • Исследование микрофлоры прямой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Оказание первой помощи • Осторожная попытка ручного вправления • Медикаментозное устранение диареи или запора.
Диета с повышенным содержанием растительной клетчатки.
Наблюдение диспансерное в течение 1-го года, а при имевшейся недостаточности наружного сфинктера заднего прохода — 2 года.
Тактика ведения
• Дети. На начальных этапах показано консервативное лечение: нормализация стула, укрепление мышц тазового дна и сфинктера (физиотерапия, ЛФК). Консервативное лечение обычно эффективно.
• Взрослые. Показано оперативное лечение. Операция направлена на уменьшение глубины дугласова пространства и фиксацию мобилизованной прямой кишки к костным структурам таза (ректопексия). В настоящее время операция может быть выполнена лапароскопически. При наличии сопутствующей некупирующейся анальной инконтиненции синхронно проводят сфинктеролеваторопластику.
Лекарственная терапия • Бальзам Шостаковского (винилин) наружно для уменьшения воспалительных явлений • Вазелиновое масло внутрь для облегчения дефекации • Витамины группы В.
Осложнения • Ущемление выпавшей прямой кишки с некрозом кишечной стенки • Развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода • Невправимость выпавшей кишки.
Течение и прогноз. В раннем детском возрасте выздоровление пациентов возможно без хирургического вмешательства. Частота рецидивов при большинстве оперативных вмешательств составляет 5–10%.
МКБ-10 • K62.2 Выпадение заднего прохода • K62.3 Выпадение прямой кишки
Код вставки на сайт
Выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки (пролапс прямой кишки) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся смещением стенок дистального отдела толстой кишки и выпадением (выворачиванием) их через заднепроходное отверстие. Длительно существующее выпадение приводит к выраженным морфологическим и функциональным изменениям в стенке кишки и её замыкательном аппарате. Частота. 4,2:1 000 населения; у лиц старше 65 лет — 1:100. Преобладающий возраст: у детей — 1–4 г; у взрослых — 65–70 лет. Преобладающий пол — мужской (5:1 у взрослых, 3:1 у детей).
Генетические аспекты. Выпадение влагалища и прямой кишки (176780). Одна из форм синдрома Элерса–Данло–Русакова.
Этиология • Производящие причины •• Повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, затяжные роды, упорные запоры •• Многомоментная дефекация •• Дистрофия •• Травмы с повреждением фасциального и связочного аппарата прямой кишки • Предрасполагающие условия •• Уплощение крестцово-копчиковой кривизны •• Удлинение сигмовидной кишки и её брыжейки •• Увеличение глубины дугласова пространства •• Гипоплазия брюшинно-промежностной фасции (фасции Денонвиллье) •• Врождённая или приобретённая слабость мышц тазового дна с увеличением размеров леваторного туннеля.
Патоморфология • Воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки • Развитие соединительной ткани в мышечном слое • Дегенеративные изменения в мышечных и нервных волокнах наружного сфинктера заднего прохода, мышцах тазового дна • Дистрофические изменения нервных клеток и волокон интрамуральной системы.
Клиническая картина
• Выпадение прямой кишки выявляют при натуживании в положении на корточках над лотком или тазом •• Дети ••• Появление конгломерата в анальной области цилиндрической или шарообразной формы ••• Боль ••• Кровотечение из прямой кишки ••• Подтекание каловых масс •• Взрослые ••• Безболезненное выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода ••• Чувство неполного опорожнения после дефекации ••• Недержание газов и кала ••• Зуд и мацерация перианальной кожи.
• Классификация •• Изолированное выпадение слизистой оболочки прямой кишки •• Скрытое выпадение — инвагинация прямой кишки в анальный канал •• Полное выпадение прямой кишки без эвагинации анального канала (зубчатой линии) •• Полное выпадение прямой кишки с эвагинацией анального канала (зубчатой линии) •• Функционально различают 3 степени выпадения прямой кишки ••• степень 1: кишка пролабирует при натуживании и/или дефекации, самовправляется, после чего удерживается ••• степень 2: кишка пролабирует через анальный канал, требуется ручное вправление, после вправления прямая кишка удерживается ••• степень 3: кишка не вправляется и не удерживается •• При выпадении прямой кишки следует в обязательном порядке оценить удерживающую функцию сфинктерного аппарата прямой кишки согласно принятым классификациям.
Специальные исследования • Колоноскопия с целью исключения сопутствующих заболеваний • Дефекопроктография • Сфинктерометрия • МРТ таза • Исследование микрофлоры прямой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Оказание первой помощи • Осторожная попытка ручного вправления • Медикаментозное устранение диареи или запора.
Диета с повышенным содержанием растительной клетчатки.
Наблюдение диспансерное в течение 1-го года, а при имевшейся недостаточности наружного сфинктера заднего прохода — 2 года.
Тактика ведения
• Дети. На начальных этапах показано консервативное лечение: нормализация стула, укрепление мышц тазового дна и сфинктера (физиотерапия, ЛФК). Консервативное лечение обычно эффективно.
• Взрослые. Показано оперативное лечение. Операция направлена на уменьшение глубины дугласова пространства и фиксацию мобилизованной прямой кишки к костным структурам таза (ректопексия). В настоящее время операция может быть выполнена лапароскопически. При наличии сопутствующей некупирующейся анальной инконтиненции синхронно проводят сфинктеролеваторопластику.
Лекарственная терапия • Бальзам Шостаковского (винилин) наружно для уменьшения воспалительных явлений • Вазелиновое масло внутрь для облегчения дефекации • Витамины группы В.
Осложнения • Ущемление выпавшей прямой кишки с некрозом кишечной стенки • Развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода • Невправимость выпавшей кишки.
Течение и прогноз. В раннем детском возрасте выздоровление пациентов возможно без хирургического вмешательства. Частота рецидивов при большинстве оперативных вмешательств составляет 5–10%.
МКБ-10 • K62.2 Выпадение заднего прохода • K62.3 Выпадение прямой кишки
Ректальный пролапс – выпадение прямой кишки
Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова
- Запись опубликована: 16.07.2020
- Время чтения: 1 mins read
Выпадением (пролапсом) прямой кишки считается ее частичный (иногда и полный) выворот или выход наружу – за пределы заднего прохода.
Ректальный пролапс не требует неотложной медицинской помощи и не угрожает жизни, но симптомы заболевания крайне неприятны и изнурительны. Окончательное лечение выпадения прямой кишки требует хирургического вмешательства.
Пролапс прямой кишки – это патологическое состояние, при котором орган теряет способность удерживаться внутри тела, что позволяет ему выходить через задний проход или выворачиваться «наизнанку». Выпадение прямой кишки в начальной стадии часто путают с геморроем.
В целом пролапс прямой кишки поражает относительно небольшое число людей – 2,5 случая на 100000 человек. Это заболевание встречается в основном у взрослых.
У женщин старше 50 лет вероятность развития выпадения прямой кишки в шесть раз выше, чем у мужчин. Большинство женщин с ректальным пролапсом находятся в возрасте 60 лет, в то время как немногие мужчины, у которых развивается пролапс, намного моложе – в среднем им 40 лет.
Факторы риска патологии
Подтверждено, что с развитием ректального пролапса связан ряд факторов. Однако, четкой причины пролапса прямой кишки не найдено.
К основным факторам риска относятся:
- Запор. Хронический запор присутствует у 30-67% пациентов, это может быть либо нечастый стул, либо необходимость сильного напряжения при дефекации;
- Диарея . Примерно 15% пациентов в прошлом беспокоила частая диарея;
- Многократные вагинальные роды . Этот фактор риска у многих специалистов вызывает сомнение, поскольку до 35% пациенток с пролапсом прямой кишки никогда не имели детей;
- Глубокое дугласово пространство ;
- Высокое внутрибрюшное давление;
- Слабость анального сфинктера .
Стадии развития и симптомы ректального пролапса
Выпадение прямой кишки развивается постепенно.
Как только пролапс становится очевидным, недержание кала (неспособность контролировать выход газов, жидкие или твердые отходы жизнедеятельности) возникает в 50-75% случаев.
Этот самый распространенный симптом вызван рядом факторов:
- Анальный сфинктер – это структура, состоящая из нескольких мышц, которые позволяют человеку удерживать стул, когда у него возникает перистальтика. Когда развивается пролапс, прямая кишка выходит на пределы анального сфинктера. Это приводит к неконтролируемому выходу слизи и содержимого кишки.
- У многих с ректальным пролапсом наблюдается повреждение тазового нерва, а именного пудендального или срамного, полового. Пудендальный нерв способствует контролю анального сфинктера. Его повреждение может быть вызвано: прямой травмой (например, родовой), хроническими заболеваниями, такими как диабет, а также травмой спины или хирургическим вмешательством. Анальный сфинктер постоянно растягивается самим выпадением, добавляя дополнительный фактор риска недержания мочи.
От 25% до 50% пациентов жалуются на запоры . Запор, связанный с пролапсом, может быть результатом ослабления прямой кишки, создавая закупорку, которая усугубляется напряжением, генерализованными проблемами координации со всем тазовым дном и проблемами со способностью толстой кишки продвигать стул вперед с нормальной скоростью. Нередко некоторые пациенты даже отмечают приступы и запора, и недержания мочи.
Со временем слизистая оболочка прямой кишки утолщается и изъязвляется, вызывая значительное кровотечение.
Осложнения ректального пролапса
В редких случаях пролапс застревает или “собирается” вне ануса. Развивается осложнение – ущемление выпавшей части кишки – ситуация, которая требует срочной операции. Если не оказать медицинскую помощь, развивается отек – нарушение кровообращения – некроз тканей.
Если одновременно выпадают петли тонкой кишки (что возможно) между стенками прямой, возникает опасность острой непроходимости кишечника и перитонита .
Диагностика ректального пролапса
Прежде чем приступить к хирургическому вмешательству, следует тщательно изучить анамнез и провести физикальное обследование . Как уже упоминалось выше, внимание должно быть сосредоточено на жалобах на запор, недержание кала и любые жалобы на недержание мочи (неспособность контролировать мочеотделение) или выпячивание кишки во влагалище (ректоцеле).
Прямое пальцевое исследование анальной области важно, при этом часто выявляется низкий тонус анального сфинктера (сфинктер “рыхлый”). Пациенту предлагается сжать и расслабить анальный сфинктер, в это время проктолог держит палец в нижней части тела пациента. Это помогает проктологу понять, насколько хорошо функционирует анальный сфинктер.
Рекомендуется аноректальная манометрия – тест, который непосредственно измеряет давление в анальном сфинктере. Обнаруженное низкое давление в сфинктере влияет на выбор процедуры для восстановления выпадения прямой кишки.
Спонтанный однократный выворот прямой кишки очевиден. А вот различить начальный ректальный пролапс от выраженного геморроя (узлов) не всегда просто. Чтобы продемонстрировать выпадение прямой кишки, проктолог просит пациента напрячься во время наблюдения, сидя на корточках или на модифицированном унитазе. Процедура достаточно неловкая, однако, очень важно поставить точный диагноз, так как лечение геморроя и выпадения прямой кишки очень разные.
Обязательно проводится аноскопия (исследуется нижнеампулярный отдел кишки и анальный канал).
Часто необходима колоноскопия , чтобы исключить любые связанные полипы или рак до рассмотрения вопроса о лечении выпадения прямой кишки. Колоноскопия – это процедура, при которой длинный гибкий трубчатый инструмент, называемый колоноскопом, используется для осмотра всей внутренней оболочки толстой и прямой кишки.
Когда диагноз остается под сомнением, применяется дефекография . Этот тест включает в себя прием пациентом клизмы, содержащей рентгеноконтраст и рентгеновские снимки в процессе испражнения. Иногда дополнительно дают выпить контраст и/или помещают во влагалище.
Как уже упоминалось, выпадение прямой кишки возникает не только самостоятельно, но и при другой патологии тазового дна. От 20 до 35% пациентов с пролапсом прямой кишки жалуются на недержание мочи, в то время как еще у 15% женщин наблюдается значительное выпадение структур во влагалище (ощущение чего-то выпирающего во влагалище или ректоцеле).
Эти дополнительные проблемы также выявляются на дефекографии и могут потребовать хирургического вмешательства, как правило, с участием хирургов других специальностей во время операции по поводу ректального пролапса. Важно отметить, что если эти дополнительные патологии не будут решены во время фиксации выпадения прямой кишки, связанные с ними симптомы, могут ухудшиться.
У многих страдающих ректальным пролапсом наблюдается запор (причем он длительный, и, скорее всего, сохранится пожизненно). В зависимости от тяжести таких симптомов в некоторых случаях предлагается пройти транзиторное исследование по толстой кишке или транзита по толстой кишке. Оно применяется, чтобы оценить способность толстой кишки эвакуировать стул.
Транзитное исследование включает в себя проглатывание капсулы, содержащей несколько маркеров, которые можно увидеть на рентгенограмме брюшной полости. Затем в течение пяти дней делается несколько рентгеновских снимков, чтобы увидеть, как маркеры перемещаются по тонкому кишечнику и толстой кишке, что называется “транзитным временем”.
В некоторых случаях пациентам, у которых обнаружено необычно долгое время транзита, предлагается удаление части или, что менее вероятно, всей толстой кишки во время восстановления ректального пролапса. Это улучшит прогноз заболевания.
Что происходит с прямой кишкой при отсутствии лечения пролапса
Некоторые пациенты после постановки диагноза отказываются от лечения (как консервативного, так и хирургического), не придавая значения заболеванию, особенно на ранних стадиях.
Важно понимать, что количество выпадения с течением времени у них увеличится, выпадение прямой кишки будет более легким (может быть просто выпадение при стоянии). Если пациент решает отложить лечение на длительный период времени, он должен знать, что чем дольше пациент проходит без восстановления пролапса, тем больше вероятность возникновения постоянных проблем с недержанием кала, поскольку сфинктер ануса многократно растягивается.
Кроме того, увеличивается также и вероятность повреждения нерва. Продолжительность времени, в течение которого эти изменения произойдут, весьма изменчива и отличается от человека к человеку.
Иногда выпадение незначительно или имеются противопоказания к операции. В таких случаях поддерживающая одежда помогает предотвратить постоянное или периодическое выворачивание части прямой кишки.
Без лечения выпадение прямой кишки не превращается в рак.
Методы лечения пролапса прямой кишки
Лечение делится на консервативное и хирургическое. Поскольку точная причина пролапса не установлена, методов лечения много и они различны.
Консервативное. На ранних стадиях назначается консервативная помощь – витамины, диета и слабительные для профилактики запоров, гимнастика для укрепления мышечной системы тазового дна. Если выявлен воспалительный процесс, назначаются антибактериальные препараты. Исключается подъем тяжестей, сильное напряжение и чрезмерные физические нагрузки.
Если выпадение прямой кишки диагностировано на поздних стадиях, применяется хирургическое вмешательство. Вариантов хирургии очень много, более 100.
Хирургическое. Существует два общих подхода к хирургии выпадения прямой кишки – абдоминальные операции (через живот) и операции на промежности (через промежность). Оба подхода направлены на то, чтобы остановить повторное выпадение и обычно приводят к значительному уменьшению симптомов.
Выбор типа операции зависит от двух факторов: от особенностей пациента, от заболевания. Первые включают возраст пациента, пол, функцию кишечника, предшествующие операции и тяжесть сопутствующих патологий. Вторые включают степень пролапса, влияние процедуры на функцию кишечника и недержание мочи, частоту осложнений, частоту рецидивов и индивидуальный опыт хирурга.
Большинство специалистов сходятся во мнении, что абдоминальный подход имеет наилучшие шансы на успешное восстановление после вмешательства и меньшее число рецидивов. Подход через промежность часто лучше для очень пожилых людей или пациентов с очень тяжелыми заболеваниями в дополнение к пролапсу прямой кишки.
Можно также рассмотреть вопрос о промежностном подходе у молодых мужчин, поскольку существует небольшая вероятность (1-2%) вызвать сексуальную дисфункцию из-за повреждения нервов во время тазового рассечения, которое происходит во время абдоминальной операции.
К хирургическим вмешательствам относят эктомию прямой и сигмовидной кишки, ректопексию, малоинвазивную ректопексию при помощи лапароскопии (в том числе с возможной резекцией), ректосигмоидэктомию промежности (операция Альтмайера по имени хирурга), операцию Делорма и другие варианты.
Прогноз хирургического вмешательства по поводу выпадения прямой кишки
Если метод хирургического вмешательства выбран правильно с учетом особенностей пациента и стадии заболевания, прогноз очень благоприятный. Минимум у 70% пациентов пролапс удается ликвидировать, у них отмечают также нормализацию или значительное улучшение эвакуаторной функции кишечника.
Профилактика ректального пролапса
Специфической профилактики заболевания нет. Предупреждение выпадения прямой кишки сводится к следующему:
- Своевременное обращение к проктологу при любых отклонениях со стороны прямой кишки (нарушение дефекации, запоры, чувство давления и инородного тела и т.д.);
- Профилактика запоров путем увеличения потребления продуктов, содержащих клетчатку, овощей, фруктов, воды;
- Гимнастика для укрепления тазового дна;
- Исключение чрезмерных физических нагрузок, особенно поднятия тяжестей, в том числе в спортзале;
- Регулярные осмотры проктолога, особенно после операций на органах брюшной полости, малого таза, мышцах дна таза, перенесенных неврологических заболеваний, а также при отклонениях или анатомических особенностях строения кишечника и органов/структур таза.
Похожее
Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.
