Питание ребенка с диагнозом “Целиакия”

«Под запретом — выпечка, каши и макароны». Как распознать у ребенка целиакию

Ребенок растет медленнее сверстников, почти не набирает вес, часто мучается от диареи и вздутия живота. Иногда эти признаки могут свидетельствовать о целиакии — заболевании, при котором глютен вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки. Как распознать болезнь и избавиться от ее тяжелых симптомов, «Правмиру» рассказала гастроэнтеролог клиники «Фэнтези» Евгения Мухаметова.

— Что такое целиакия?

— Целиакия, или глютеновая энтеропатия — это иммунное заболевание с наследственной предрасположенностью, при котором глютен — белок ряда злаков (пшеница, рожь, ячмень) — вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки.

Одна из основных функций тонкой кишки — всасывание питательных веществ. В норме слизистая оболочка тонкой кишки образует множество ворсинок, за счет которых площадь всасывания увеличивается. При целиакии эти ворсинки укорачиваются, а в тяжелых случаях совсем сглаживаются. Соответственно, уменьшается и площадь поверхности всасывания, что и приводит к появлению симптомов целиакии.

Когда врач ставит такой диагноз? Что должно насторожить родителей и побудить их обратиться к врачу?

— Целиакия очень многообразна в своих проявлениях. Есть симптомы, которые наиболее часто связаны с данным заболеванием. Это длительная диарея, выраженное вздутие живота, ребенок может меньше сверстников прибавлять в весе, отставать в росте, в подростковом возрасте может наблюдаться задержка появления признаков полового созревания. У целиакии встречаются более редкие симптомы, связанные с недостаточным всасыванием определенных микроэлементов. Например, железодефицитная анемия, которая не поддается объяснению другими причинами, нарушение эмали зубов. Хотя ребенок может есть достаточно разнообразных продуктов, содержащих железо, кальций, у него развиваются такие состояния.

Однако заболевание может протекать совсем бессимптомно или с минимальными проявлениями.

Как правило, типичные симптомы целиакии появляются у ребенка в возрасте старше шести месяцев. Именно в этот период в рационе малыша чаще всего начинают появляться глютеносодержащие продукты, которые запускают иммунную реакцию, приводящую к развитию целиакии.

До этого момента симптомы заболевания не проявляются. Если похожие жалобы возникают у ребенка в возрасте младше шести месяцев, то они обычно не связаны с целиакией и врач будет искать другие причины.

Как лечить целиакию?

— Единственный эффективный способ лечения целиакии в настоящее время — это диета.

Из меню должны быть полностью исключены глютеносодержащие продукты.

Мы это называем безглютеновой или аглиадиновой диетой.

В результате исключения из рациона основного провокатора развития симптомов, слизистая оболочка тонкой кишки постепенно восстанавливает свою структуру и функцию всасывания. Симптомы на фоне такого питания постепенно проходят практически полностью. Как быстро они исчезнут, зависит от исходной тяжести заболевания.

Каких-либо эффективных лекарственных средств для лечения целиакии нет.

Может ли ребенок перерасти этот диагноз?

— Целиакия — это хроническое заболевание с наследственной предрасположенностью. Поэтому полностью вылечить его нельзя.

Но мы можем добиться практически полного исчезновения симптомов на безглютеновой диете. Однако возврат глютена в рацион в любом возрасте снова приведет к изменениям в тонкой кишке. Соответственно, все симптомы вернутся.

— Если у родителей непереносимость глютена, с какой вероятностью ребенок унаследует это заболевание?

— Нужно различать непереносимость глютена и целиакию. Целиакия — это заболевание, которое имеет свои критерии диагностики и иммунные механизмы развития, связанные с реализацией информации определенных генов предрасположенности. Непереносимость глютена — это отличное от целиакии состояние. В его основе нет иммунных или генетических механизмов, не нарушается всасывание питательных веществ.

В среднем, гены предрасположенности к целиакии есть у 30% населения. Но процент людей, у которых в итоге развивается заболевание, намного меньше. По разным данным, таких людей от 1 до 3%.

Почему так происходит, ученые еще не смогли установить. Механизмы возникновения целиакии продолжают изучаться. Однако вероятность возникновения заболевания у ребенка, в семье которого у ближайшего родственника есть доказанная целиакия, возрастает. Соответственно, в семьях, где есть случаи целиакии, дети должны пройти обследование, даже если у них нет характерных симптомов.

— К чему может привести целиакия? Какие последствия могут быть для здоровья у пациента?

— Исходя из симптомов, последствия могут быть достаточно разнообразные. Особенно ярко они могут проявляться в детском возрасте. Ребенок должен расти, развиваться. А целиакия нарушает эти процессы.

При целиакии возникает нарушение всасывания практически всех питательных веществ. Впоследствии это может привести к нарушению работы многих органов и систем. И поэтому чем раньше мы поставим диагноз, тем больше вероятность не допустить негативных последствий для организма.

Какие сложности в обычной жизни у детей с целиакией?

— Основная сложность и для детей, и для родителей — это соблюдение диеты. Несмотря на кажущуюся простоту, в реальной жизни это затруднительно.

В раннем возрасте за питанием ребенка следят родители. Они должны очень тщательно подходить к выбору продуктов, следить за тем, чтобы в составе не было даже примеси глютена. А в наших пищевых традициях глютен окружает нас повсюду.

И в начале диеты бывает очень сложно перестроиться и исключить из меню все продукты из пшеницы, например. Выпечка, каши, любимые детьми макароны — в составе этих блюд глютен. Во многих продуктах он есть в виде примесей, и мы об этом даже не задумываемся. Например, в шоколадных батончиках, колбасных изделиях. Для пациентов с целиакией это дополнительные риски.

Родителям детей с целиакией требуется время, чтобы перестроиться.

Сейчас выбор безглютеновых продуктов становится все больше, становится проще сделать рацион ребенка с целиакией интересным и разнообразным. На таких продуктах есть специальные маркировки, которые свидетельствуют об отсутствии в их составе глютена. В магазинах есть специальные отделы для продажи безглютеновых продуктов. Их качество регулярно контролируется, чтобы достичь максимальной безопасности.

Читайте также:  Инфекционный или аллергический кашель у ребенка с инвалидностью по неврологии

Может ли целиакия свидетельствовать о других нарушениях в организме?

— Есть данные, что среди людей с некоторыми другими заболеваниями, например с аутоиммунными, с рядом генетических синдромов, целиакия встречается чаще, чем у тех, у кого подобных заболеваний нет.

Например, это сахарный диабет первого типа, аутоиммунный тиреоидит, синдром Дауна. Так как мы знаем, что среди пациентов с подобными заболеваниями целиакия встречается чаще, то у них мы особенно пристально оцениваем наличие симптомов.

И даже при отсутствии характерных для целиакии жалоб такие пациенты могут подвергаться диагностике.

Для выявления целиакии нужен специальный анализ?

— Да, поставить диагноз несложно. Сейчас есть высокоинформативные анализы, которые с большой вероятностью могут подтвердить диагноз. Это анализ крови на выявление определенных антител. Также для постановки диагноза целиакии может проводиться эзофагогастродуоденоскопия с биопсией тонкой кишки, на которой можно увидеть характерные изменения слизистой оболочки с укорочением кишечных ворсинок. Информативность обоих методов очень высокая, но, в связи с большей доступностью и меньшим стрессом для ребенка, анализ крови на антитела в приоритете.

Но в диагностике есть определенный момент, который влияет на достоверность результатов обследования. На момент взятия анализов или проведения гастроскопии ребенок должен регулярно употреблять в пищу глютеносодержащие продукты.

Поэтому прежде, чем исключать из меню ребенка глютен, родители обязательно должны обратиться к специалисту, чтобы провести диагностику. И уже по ее результатам принимать решение о назначении диеты совместно с врачом.

Целиакия у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Этиология и патогенез

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1 – Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Диагностика

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии: Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой – конфокальной эндоскопии.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) – «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) – «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) – «деструктивный» (рис. 4).

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

Питание при непереносимости глютена

Мода на безглютеновое питание с каждым годом набирает обороты. Его придерживаются такие известные личности как Джессика Альба, Гвинет Пэлтроу и Миранда Керри. Свой выбор они обуславливают желанием оздоровиться и сделать свое питание еще более правильным.Однако мода модой, но есть люди, которые вынуждены жить без глютена даже помимо своей воли. Это те, у кого диагностировали редкое и весьма неприятное заболевание – целиакию. Сегодня я расскажу, как следует питаться при непереносимости глютена, каких принципов придерживаться и почему…

Читайте также:  Манту для недоношенного ребенка

Что такое целиакия и глютен?

Данное заболевание в медицинской интерпретации может звучать как кишечный инфантилизм, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, глютенэнтеропатия. Это наследственная патология, при которой организм человека не переносит глютен.

В свою очередь, глютен – это сложный белок, входящий в состав клейковины пшеницы, овса, ржи и ячменя. Продвигаясь по прямой кишке, глютен способен повредить ворсинки на поверхности ее слизистой, что вызывает проблемы с кишечником.

В результате ухудшается переваривание и продвижение пищи, снижается всасывание питательных веществ, витаминов и минералов из продуктов питания, возникают кишечные расстройства. Ко всем перечисленным симптомам добавляется отечность, бледность кожных покровов, повышенная раздражительность и хроническая усталость. Со временем нарушается обмен веществ, что способствует набору лишнего веса.

Если человек болен целиакией, то продукты и блюда, содержащие глютен, вызывают у него серьезные воспаления кишечника и нарушения пищеварения. Кроме того, указанный белок может негативно влиять на состояние центральной нервной системы, усиливая проявления определенных неврологических заболеваний, например синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), задержки психоречевого развития (ЗПРР), аутизма и т.п.

Стоит отметить, что врачи не советуют вводить в прикорм продукты с глютеном до 8-9 месяцев, а также детям с трудностями пищеварения, склонностью к желудочным коликам и вышеописанными неврологическими отклонениями.

В определенных случаях безглютеновая диета может быть рекомендована и взрослым после рецидива желудочных и кишечных заболеваний, перенесенных операций на внутренних органах, для успокоения нервной системы и улучшения обмена веществ.

Причины и симптомы целиакии

Причин возникновения указанного заболевания может быть несколько:

  • Генетическая предрасположенность и наследственный фактор.
  • Ослабленный иммунитет.
  • Врожденная патология строения тонкого кишечника, при которой повышается чувствительность его клеток и ворсинок.
  • Инфекции, изменившие чувствительность рецепторов.

Если говорить о симптоматике целиакии, то она обычно проявляется в следующем:

  • Быстрая утомляемость и раздражительность.
  • Гиперактивность и дефицит внимания, невозможность сосредоточиться, ухудшение памяти.
  • Отставание в росте и развитии.
  • Расстройства питания.
  • Рахит.
  • Тошнота и рвота непонятной этиологии.
  • Изменение состава крови со снижением уровня сахара в крови и анемией (пониженный гемоглобин).
  • Дисбактериоз и расстройства стула.
  • Боли в районе желудка после употребления пищи.
  • Дефицит витаминов и минералов, в частности, цинка, кальция, железа, фосфора.

При этом стоит учесть, что целиакия бывает типичной и атипичной, при которой страдает только верхняя часть тонкой кишки. Атипичная целиакия может привести к развитию анемии, дефициту кальция и даже остеопорозу.

Питание при целиакии

Так как эта болезнь непосредственно связана с питанием, то взять ее под контроль можно только с помощью соответствующей коррекции рациона. В данном случае показана строгая безглютеновая диета, но с соблюдением общих принципов сбалансированного правильного рациона.

Питаться желательно дома – это позволит избежать риска случайного попадания продуктов с глютеном в состав каких-то блюд. Меню из точек общественного питания крайне редко подходит людям с целиакией, потому что даже малая доза глютена может вызвать нежелательные реакции организма. А теперь перейдем непосредственно к рациону:

Разрешенные продукты при целиакии

  • рис, пшено, гречка, кукуруза, киноа, просо, амарант;
  • хлеб, макаронные изделия и выпечка из соевой, гречневой, кукурузной и рисовой муки;
  • нежирные сорта мяса, птица, рыба, яйца (источники животного белка);
  • оливковое, сливочное масло, а также масла из семян нетоксичных растений
  • супы на слабом мясном или рыбном бульоне, можно с добавлением разрешенных круп;
  • овощи: морковь, картофель, кабачки, цветная капуста, тыква, салаты;
  • фрукты и ягоды, а также компоты, кисели, муссы, соки, желе, варенье, мармелад, зефир и пастила из них;
  • молочные продукты: творог, кефир, ряженка, пудинг, натуральный йогурт, неострый сыр (при отсутствии лактозной непереносимости);
  • домашние соусы и натуральные приправы;
  • орехи, семена, сухофрукты;
  • травяной и фруктовый чай, слабый кофе, отвар шиповника, домашние соки, очищенная вода;
  • специализированные продукты без глютена, которые продаются в диетических отделах.

Продукты, которые следует огранить при обострении целиакии

  • кусковое мясо и птица;
  • жирные сорта рыбы;
  • яйца (1-2 в день);
  • овсяная крупа и каша из нее (только если нет непереносимости, в небольших количествах);
  • молочные продукты: сметана, кефир, молоко и сливки;
  • спелые томаты, репчатый лук, чеснок;
  • слабые алкогольные напитки;
  • цельные фрукты и ягоды (готовить в протертом виде).
Читайте также:  Ребенок 2 года 4 месяца говорит очень мало снов

Запрещенные продукты при целиакии

  • перловая, ячневая, пшеничная крупа и каши из них, включая манную и булгур;
  • хлеб, макаронные изделия и выпечка из запрещенных круп;
  • колбасные изделия, ветчина, балык, сосиски, паштеты, мясные консервы;
  • полуфабрикаты;
  • соленая, копченая рыба и рыбные консервы в томатном соусе;
  • овсяные хлопья и каши быстрого приготовления;
  • промышленная кабачковая и баклажанная икра, томатная паста;
  • консервированные магазинные овощи и бобовые;
  • соления и маринады;
  • конфеты, шоколад, мороженое, восточные сладости промышленного производства;
  • творожные и молочные десерты, глазированные сырки, острые сыры;
  • магазинные соусы и многокомпонентные приправы, бульонные кубики, кетчуп, горчица, хрен, майонез;
  • фасоль, горох, нут, чечевица;
  • крепкие алкогольные напитки, пиво и квас;
  • сладкая газировка, магазинные соки, растворимый кофе, порошковый кисель и какао;
  • любые продукты с маркировкой о содержании в составе глютена или с присутствием добавок Е-160b, E-150a, E-150d, E-636, E953, E-965.

Составляйте свое меню, исходя из вышеприведенной информации, и помните, если у вас действительно целиакия, то придерживаться безглютеновой диеты нужно обязательно. Только не забывайте о суточной потребности в калориях и сбалансированности рациона по белкам, жирам и углеводам. Удачи вам!

Мы хотим знать ваше мнение на счет только что прочитанной темы. Обязательно поделитесь с нами в комментариях, на какие темы о лечебном питании вы еще хотели бы почитать материал?

Также не забудьте поставить лайк за наши старания в написании материала. Нам ценно каждое ваше сердечко. Чем больше их у нас, тем радостней мы пишем новые статьи.

Целиакия – питание и диета при непереносимости глютена у детей и взрослых

Непереносимость глютена или целиакия – болезнь, появляющаяся только при наследственной предрасположенности. Еще эту болезнь называют чревной – из-за особенностей ее протекания, локализации повреждений. Организм отказывается усваивать глютен – белок, который есть в большинстве злаковых культур.

Когда бить тревогу: как определить диагноз и откуда он берется

Заболевание, о котором мы будем говорить, заявляет о себе очень рано. В запущенной стадии его внешние признаки таковы: у ребенка очень тонкие руки, ноги, они кажутся непропорциональными по отношению к телу, а именно животу. Он заметно раздувается из-за начавшегося иммунологического раздора.

Как выявить причины непереносимости глютена? Это особенно сложно, поскольку возможных источников недуга сразу несколько. Часто он возникает из-за сочетания нескольких предпосылок:

  • Неспособности ферментов к расщеплению белков.
  • Повышенной чувствительности оболочки кишечника к веществу, содержащемуся во многих злаковых культурах – клейковине.
  • Особенности рецепторов клеток слизистой, присущие от рождения или спровоцированные вирусной атакой.

Если заболевание диагностируется у ребенка в первые 3 месяца его жизни, его течение связывают с наличием целиакии у матери, которая и передала непереносимость малышу с грудным молоком.

В особенно тяжелых случаях результатом сильнейших аллергических реакций становится атрофия слизистой. При этом нарушается кишечное всасывание, процесс пищеварения затрудняется, поскольку органы ЖКТ с трудом справляются с усвоением полезных веществ, получаемых из продуктов питания.

Ребенок, больной целиакией, подвержен сильнейшему стрессу. Он очень мало ест, не набирает вес, может отставать в развитии от своих сверстников. Половое созревание у него начинается позже. Также могут возникнуть многочисленные расстройства, вызванные неполноценной работой кишечника.

Но болезнь может проявиться не только у грудничка, школьника, но и гораздо позже, с возрастом – в этом случае говорят, что ей присущ скрытый характер.

Целиакия или непереносимость глютена: симптомы у взрослых и детей

Чаще всего недуг заявляет о себе через 1,5-2 месяца после того, как в рацион малыша вводят продукты из злаковых культур. Возможны проявления патологического состояния после перенесенной кишечной инфекции, ОРВИ, которые становятся провокаторами и позволяют обнаружить характерные признаки.

Но возможно развитие и без сопутствующих состояний. Как понять, что у вас целиакия? К сожалению, точно определить диагноз может только врач – гастроэнтеролог. Но вы можете самостоятельно ответить на несколько вопросов – утвердительно или отрицательно. Если большинство из них вызвало в памяти знакомые и даже привычные состояния, запишитесь на прием к специалисту для уточнения диагноза.

  • У вас часто бывают перепады настроения?
  • У вас плохой аппетит (вы принуждаете себя есть)?
  • У вас недостаток массы тела и вы с трудом набираете вес?
  • Вы страдаете от диареи, участившегося стула или затяжного запора?
  • Вы сильно устаете в течение дня?

Чтобы приблизительно определить непереносимость глютена или целиакию, нужно знать, как она проявляется, какие признаки аллергии бывают у грудничков и взрослых.

Для малышей это:

  • Аномально увеличенное выделение кала.
  • Жидкий стул.
  • Раздутый («лягушачий») живот.
  • Повышенное содержание жидкости в петлях кишечника.
  • Малый вес.
  • Изменения костей, характерные для рахита.
  • Отставания в росте и развитии.
  • Непроизвольные сокращения мышц.
  • Ухудшение состояния волос, ногтей, кожи.

На фоне неправильного питания наблюдаются обострения и присоединение болезней, осложняющих течение целиакии.

Это было описание того, как проявляется и чем сопровождается непереносимость глютена у детей, а вот ее признаки у взрослых (сразу же отметим: они немногим отличаются от тех, что были отмечены у грудничков):

  • Зловонный кал, стул может быть как светлым, так и с вкраплениями участков разного цвета. Чаще всего позывы возникают два или более раз в день. Возможны и продолжительные запоры.
  • Увеличивается окружность живота, он словно распухает, становится твердым.
  • Боли в области около пупка, которые усиливаются после еды (через 3-5 часов).
  • Снижение массы тела.
  • Отсутствие аппетита или его внезапное резкое повышение.
  • Высыпания на коже – так называемый атопический дерматит.
  • Комплекс аллергических реакций со стороны дыхательной системы.
  • Расстройства нервной системы: агрессия, раздражение, депрессивные синдромы, нарушения сна.
  • Проявления недостатка фосфора и кальция: боли в костях, частые переломы, проблемы с эмалью зубов, кариозные поражения.
Читайте также:  Вздутие живота от лекарств при ОРВИ

Почему целиакия пугает?

Потому что этот диагноз сложно поставить вовремя, распознать по первым же признакам. Представьте себе такую ситуацию: малыш родился абсолютно здоровым, мама кормит его грудью. Первое время нет никаких проблем. Позже, с введением прикорма, возникают первые трудности – опасной становится обычная и привычная для многих манка.

Из этого можно сделать один вывод: начинать борьбу со скрытой угрозой надо с детского питания. Не стоит давать ребенку продукты, в которых содержится особая разновидность белка – клейковина. Вред здоровью могут причинить практически все крупы. Исключение: рис, гречка, кукуруза, пшено.

Дадим совет: начинайте прикорм с продуктов, свободных от глютена. Не приводите к лечению сложной болезни уже в младенчестве. Старайтесь избежать ее проявления и не подвергайте ребенка необоснованным рискам.

В раннем возрасте упустить из виду первые симптомы заболевания очень просто. Например, вы можете заметить, что ребенок мало ест, с неохотой завтракает, обедает и ужинает. Однако родители редко задумываются о том, что отсутствие аппетита – один из признаков целиакии. Они с большей вероятностью назовут отказ от еды очередным капризом «малоежки».

Остальные симптомы тоже могут быть приписаны другим заболеваниям. Так, отставание в весе нельзя сразу же закреплять за аллергической реакцией организма на клейковину, не исключив других диагнозов, спровоцировавших дефицит массы тела. Увеличенный живот – признак обострения, а не скрытого течения. Так что окончательный вердикт может вынести только опытный гастроэнтеролог.

Как проверить есть ли непереносимость глютена и узнать правильный диагноз

Выход один – отправиться на прием к врачу. Сейчас есть возможность проверить кровь на наличие антител к коварному белку, вызывающему необратимое повреждение ворсинок тонкого кишечника. Не стоит забывать о том, что болезнь может напомнить о себе в любом возрасте – не только в самые первые годы, но и гораздо позже.

Мы уже рассказали, что это за заболевание – целиакия, но еще не дали клинические рекомендации. Между тем они особенно важны, поскольку ключ к здоровью и снижению частоты обострений – правильное питание.

Как лечиться от непереносимости глютена

Увы, лекарств от чувствительности к клейковине не изобретено. Основу лечения составляет особая диета – с полным исключением из пищи продуктов-провокаторов, содержащих белок, причиняющий вред кишечнику. Часто дополнительно из рациона исключают лактозу и другие возможные аллергены.

При этом не стоит думать о том, что можно какое-то время ограничивать себя, а после наедаться булочками и пирожками. Рекомендаций врача относительно питания следует придерживаться на протяжении всей жизни. Только это гарантирует победу над серьезным диагнозом.

Чем кормить маленьких детей с целиакией?

  • Смеси с белковыми гидролизатами.
  • Безглютеновые каши.
  • Смеси, обогащенные лизоцимом, цинком.

Для детей постарше:

  • Достаточное количество продуктов из рыбы, мяса.
  • Овощи и фрукты (тушеные, на пару).
  • Кисломолочка (кефир, ряженка, ацидофилин).
  • Специальные диетические завтраки (например, вкусные и полезные амарантовые подушечки).

Не забывайте о том, что есть продукты с явным глютеном, а есть – со скрытым. И те, и другие опасны и находятся под запретом для больных целиакией. Это:

  • Явные – большинство злаковых (пшеница, ячмень, рожь, овес), каши из перловки и «геркулеса», мука (пшеничная, ржаная, ячменная, овсяная), булочки, хлеб и все мучное, полуфабрикаты в панировочных сухарях, разнообразные сладости и кондитерские изделия из белой муки, макароны, рожки (за исключением специальных диетических), колбаса, сосиски.
  • Скрытые – шоколадные, желейные конфеты и карамель, супы в кружках, мороженое, крабовые палочки и мясо, кубики для приготовления первых блюд, магазинные соусы (кетчуп, майонез), консервы из мяса и рыбы, продукты из сои, кофе (из порошка), какао, горячий шоколад (из порошка).

Те же самые рекомендации по диете при целиакии или непереносимости глютена можно дать и взрослым. Вся разрешенная пища может и должна быть на вашем столе. Запрещенную не стоит позволять себе никогда, чтобы не допустить обострения и окончательного повреждения слизистой кишечника, ее атрофии.

Основные принципы лечебного питания

  • Жизненно важно следить за чистотой продуктов: они не должны содержать E-добавки, консерванты, усилители вкуса, стабилизаторы, красители. Все, что свободно от клейковины и синтетических добавок, безопасно.
  • Нельзя перегружать организм пищей, содержащей рафинированные углеводы (картофелем, рисом, кукурузой и т.д.). Это может спровоцировать ухудшение самочувствия больного, снизить эффективность диеты. Рацион должен быть в первую очередь сбалансированным. Только тогда он будет полезным для вас.

Что можно есть при непереносимости глютена, если сопутствующим заболеванием является сахарный диабет? Прекрасное решение – добавление в меню продуктов, содержащих натуральные растительные компоненты: стевиозид, амарант, топинамбур.

  • Пища с преобладанием крахмалистых углеводов может привести к кандидозу, особенно если иммунитет на нуле. Чтобы не бороться с грибково-дрожжевой инфекцией, защитите себя от нее: пусть в вашем меню всегда будут яйца, курятина, рыба, нежирное мясо и другие продукты животного происхождения.

Недетская проблема

Соблюдать диету нужно всегда. Но есть ситуации, когда рекомендации врача становятся настоящим наказанием – если болеет ребенок. Он должен питаться правильно не только дома, но и в детском саду, школе, что особенно тяжело – мамы и папы не могут проследить, что было на завтрак, на обед, могут полагаться лишь на понимание со стороны работников дошкольных учреждений и ответственность самого ребенка. Отличие его рациона от рациона сверстников может вызвать неприятие предлагаемой пищи, ее отторжение, комплексы, чувство собственной неполноценности.

Читайте также:  Температура 37 у гиперактивного ребенка

В силах родителей раз и навсегда объяснить своему чаду, что целиакия – серьезное заболевание, которое может быть побеждено только при постоянном соблюдении правил, одно из которых – исключительно безглютеновое питание. Внушите ребенку, что клейковина для него, как криптонит для Супермена. Не подчеркивайте его непохожесть на других, а дайте почувствовать необходимость правильного образа жизни. Но и не подчиняйте всю жизнь сына или дочки следованию диете. В ней должны быть и простые радости общения со здоровыми сверстниками: совместные игры, выезды на природу, занятия в спортивных секциях, кружках.

Подведем итоги. Целиакия – это сложная, зачастую скрытая болезнь, которая требует обязательного лечебного питания, включения в рацион продуктов, показанных при непереносимости глютена. Вся жизнь на диете – это не приговор, а следование простым правилам ради крепкого здоровья без обострений и мучительных проявлений недуга. Для людей, которые страдают от чувствительности к клейковине, созданы специальные лакомства, завтраки, хлебобулочные изделия – все они представлены в нашем каталоге. Наша продукция – возможность жить полной жизнью и позволять себе маленькие радости на пути к здоровому питанию и гармонии со своим организмом.

Прислушивайтесь к себе и не забывайте: правильно и вовремя поставленный диагноз поможет избежать множества проблем в будущем. А диета на основе натуральных и полезных компонентов поможет без проблем перенести расставание с потенциально опасной пищей.

Питание ребенка с диагнозом “Целиакия”

  • Материалы
  • »
  • Энциклопедия
  • »
  • Исследования
  • »
  • Функциональное питание – важнейший компонент лечения метаболических расстройств при целиакии

Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Ситкин С. И., Соловьева Е. А., Шабанова А. А., Журавлева М. С. Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Ткаченко Евгений Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (СЗГМУ им. И. И. Мечникова),

Орешко Людмила Саварбековна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (СЗГМУ им. И. И. Мечникова),

Ситкин Станислав Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (СЗГМУ им. И. И. Мечникова),

Соловьева Елена Анатольевна — очный аспирант 2 года обучения кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (СЗГМУ им. И. И. Мечникова),

Шабанова Анна Александровна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (СЗГМУ им. И. И. Мечникова)

Оценка эффективности лечебно-профилактического питания «Натив-комплекс» в коррекции алиментарных нарушений микроэлементного статуса и нормализации двигательной активности пищеварительного тракта больных целиакией.

Материал и методы.
В исследование были включены 20 больных целиакией с преобладанием запора и наличием признаков метаболических расстройств. Возраст пациентов составил 31,8 ± 9,5 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:5,3. Диагноз целиакии устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, эндоскопического исследования, гистоморфологических изменений биопсийного материала слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, генетического исследования крови (HLA-DQ2 и HLA-DQ8). Все больные получали Фукус-желе «Натив-комплекс» в течение 2 месяцев

Результаты..
При оценке консистенции стула у 45 % пациентов отмечался 1-й тип стула, у 40 % пациентов — 2-й тип и у 15 % пациентов — 3-й тип стула согласно Бристольской шкале. По результатам биоимпедансометрии установлено, что у 15 больных (75 %) отмечалось значимое снижение жировой массы и у 13 больных (65 %) — безжировой массы. Общее бактериальное число у всех пациентов было ниже референтного значения, а количество представителей условно-патогенной флоры, грибов и вирусов в составе фекальной микробиоты было значимо увеличено.
После проведенного курса дополнительного питания у пациентов отмечалась статистически значимая положительная динамика субъективных расстройств. Наблюдалась нормализация околосуточного кишечного ритма у больных, получавших дополнительное питание. В конце исследования 70 % пациентов имели стул каждый день, 30 % пациентов — через день. Средняя частота стула составила 5,95±1,80 раз в неделю. У 80,0 % пациентов стул соответствовал 4-му и 5-му типам по Бристольской шкале, у 20,0 % пациентов наблюдался 3й тип стула. Отмечалось улучшение количественного и качественного состава микробиоты.

Заключение..
Длительное соблюдение безглютеновой диеты больными целиакией приводит к снижению потребления пищевых волокон и полисахаридов, что способствует развитию дисбиоза кишечника. Назначение больным целиакией дополнительного функционального питания приводит к купированию симптомов желудочной и кишечной диспепсии, нормализации консистенции и частоты стула и улучшению профиля микробиоты кишечника.

Ключевые слова: безглютеновая диета, дисбиоз кишечника, метаболические расстройства, функциональное питание, целиакия.

Введение

В структуре гастроэнтерологических заболеваний в последние годы наблюдается неуклонный рост генетического заболевания — целиакии. Это заболевание является генетически детерминированной мультифакториальной патологией, которая развивается при совокупном взаимодействии генетических факторов, представляющих полигенные системы, и средовых факторов. Одним из важных и патогенетически обусловленных средовых составляющих для данного заболевания являются злаковые культуры, в составе которыхсодержатся различные фракции белков пролами нов. Наиболее токсичным из них является альфа-глиадин, который обеспечивает устойчивость растительного белка к воздействию кишечных протеаз и расщеплению [6, 12].

Многие авторы придерживаются мнения, что устойчивые пептидглютены оказывают токсическое воздействие на энтероциты и антигенное воздействие на иммунную систему слизистой оболочки тонкой кишки в результате неполного дезаминирования [2, 7, 12,16]. Нерасщепленные отдельные фракции белков злаковых культур вызывают патофизиологические изменения, проявляющиеся повышенной проницаемостью слизистой оболочки тонкой кишки, интегрированной иммунной реакцией и дисбиотическими нарушениями [1, 11]. Учитывая многообразие патологических изменений и атрофических процессов слизистой оболочки тонкой кишки, целиакия сопровождается нарушением мембранного пищеварения, всасывания нутриентов и моторики желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется метаболическими проявлениями, такими как сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос [5, 14, 17]. Являясь мультифакториальным заболеванием, клинические проявления целиакии весьма разнообразны по направленности и обусловлены совокупностью комбинаций аллелей и полигенной системы [9, 13].

Читайте также:  Ребенок не ест прикорм

Принимая во внимание полиморфизм симптоматики, в клинической картине выделяют варианты течения с преобладанием диареи, констипации, внекишечных проявлений и их сочетание. Кроме того, заболевание может длительно протекать бессимптомно, и клиническая манифестация развивается поздно, в зрелом возрасте, с проявлениями симптомов желудочной и кишечной диспепсии и разнообразными внекишечными проявлениями.

В настоящее время целиакия взрослых встречается часто, болезнь принимает рецидивирующее течение с вовлечением в патологический процесс не только пищеварительной, но и эндокринной, дыхательной, скелетно-мышечной, нервной систем, а также кожи и ее придатков, что согласуется с данными литературы [3, 4, 7, 11]. Выделенные нами клинические варианты течения целиакии отражают все многообразие проявлений заболевания, а также ее бессимптомное течение.

Исходя из патогенеза, успешной патогенетической терапией остается на сегодня аглютеновое питание, которое уменьшает токсичность, антигенность, улучшает межконтактные связи энтероцитов. Питание, включающее злаковые культуры, является сбалансированным, так как содержит незаменимые аминокислоты, жирные кислоты, фосфолипиды, пищевые волокна, каротиноиды, микроэлементы и витамины группы В. Длительное исключение продуктов, содержащих глютен, у больных целиакией приводит к нарушению баланса питания, изменяя макро- и микроэлементный состав, дефициту пищевых волокон и, как следствие, вторичным дисбиотическим расстройствам [10, 14, 15, 16].

В связи с этим, для нормального функционирования организма больным целиакией необходимо питание, дополнительно включающее важные нутриенты, такие как витамины группы В, макрои микроэлементы, пищевые волокна. Решением этой проблемы явилось использование функционального питания на основе водорослей, содержащего инулин, флоротаннины, фукоиданы, альгинаты, минеральные вещества (йод, хром, селен, цинк, кремний).
Такое функциональное питание благодаря составу и технологии обработки веществ оказывает антисептическое, противовоспалительное, секретостимулирующее, метаболическое и прокинетическое действие, что способствует устранению патофизиологических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных целиакией. Необходимость совершенствования питания и лечения больных целиакией остается актуальной. В этой связи нам представляется оправданным дополнительное функциональное питание, включающее различные компоненты, направленные на устранение синдрома мальабсорбции на фоне патогенетической аглютеновой диеты.

Признание этих фактов может лечь в основу совершенствования патогенетической терапии целиакии.

Цель исследования: Оценка эффективности лечебно-профилактического питания для коррекции алиментарных нарушений микроэлементного статуса и нормализации двигательной активности пищеварительного тракта больных целиакией.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 20 больных целиакией с преобладанием констипации и наличием признаков метаболических расстройств. Возраст пациентов составил 31,8±9,5 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:5,3 соответственно.

Диагноз «целиакия» устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, эндоскопического исследования, гистоморфологических изменений биопсийного материала ДПК, генетического исследования крови — HLA-DQ2 и HLA-DQ8.

Всем пациентам проводился стандартизированный опрос, анализ крови на микроэлементный профиль на основные микроэлементы (Cu, Mg, Se, I, Zn) и Ca, анализ кала на дисбиоз с применением хроматографа-масспектрометра ГХ/МС Agilent, биоимпедансометрия, электрогастроэнтерография с помощью гастроэнтеромонитора и оценивались следующие показатели: относительная электрическая мощность (Pi/Ps,%) и коэффициент ритмичности (Kritm, ед.) натощак и после еды.

Все больные получали Фукус-желе функционального питания в течение 2-х месяцев. Способ применения и дозы: Фукус-желе назначают внутрь по 40 г 2 раза в сутки за 15–20 минут до еды в течение 2-х месяцев. Все исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» (2000 г.) и требованиям, изложенным в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы STATISTICA 10.0 (США) и встроенных функций пакета EXCEL. Использованные статистические методы: представление средних значений: среднее арифметическое с указанием стандартного отклонения, медиана с указанием 25-го и 75-го процентилей, критерий Колмогорова-Смирнова, анализ описательных характеристик (среднего арифметического значения, медианы и моды, коэффициентов асимметрии и эксцесса) и построение гистограмм, парный критерий Стьюдента, парный критерий Вилкоксона; анализ доверительного интервала для разности относительных частот номинальных показателей до и после лечения.

Результаты исследования

По результатам стандартизированного опроса все пациенты предъявляли жалобы на желудочную и кишечную диспепсию, и жалобы, обусловленные По результатам стандартизированного опроса все пациенты предъявляли жалобы на желудочную и кишечную диспепсию, и жалобы, обусловленные запоры, сопровождающиеся урчанием в животе, вздутием, абдоминальными болями. Наряду с вышеуказанными жалобами наблюдались с высокой частотой жалобы на сухость кожи, ломкость ногтей, раздражительность, слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли, которые расценивались как признаки синдрома мальабсорбции.

Рисунок 1.
Распределение субъективных расстройств.

Частота стула у 75% пациентов составляла два раза в неделю, у 25% — 3 раза в неделю, в среднем количество дефекаций составило 2,25±0,4, что являлось нарушением околосуточного ритма эвакуаторной функции кишечника, характерным для кишечной брадиаритмии.
При оценке консистенции стула у 45% пациентов отмечен 1-й тип стула, у 40% пациентов — 2-й тип стула и у 15% пациентов — 3-й тип стула согласно Бристольской шкале.
Анализ антропометрических данных показал, что у 13 (65%) пациентов были пониженные значения индекса массы тела (ИМТ) (менее 19,0 кг/ м2) и у 7 (35%) пациентов ИМТ имел нормальное значения и варьировал от 19,5 до 22,5 кг/м2. У большей части обследованных, наблюдались низкие значения толщины кожно-жировой складки (КЖСТ) (85,0%) и окружности плеча (ОП) (90,0%), что свидетельствовало о недостаточности питания (рисунок 2) [8].
Рисунок 2.
Распределение показателей антропометрии больных целиакией.

Читайте также:  Педиатрия Задать вопрос


Рисунок 3.
Распределение показателей биоимпедансометрии больных целиакией.

По результатам биоимпедансометрии установлено, что у 15 больных отмечалось снижение значений жировой массы (ЖМ) (75,0%) и у 13 больных безжировой массы (БЖМ) (65,0%).

Таким образом, у больных целиакией выявлена недостаточность питания по типу алиментарного маразма с дефицитом количества жировой ткани в организме и соматического пула белков вследствие мальабсорбции.
При изучении микроэлементного профиля крови у больных целиакией обнаружено снижение жизненно важных макро- и микроэлементов, таких как кальция, магния, цинка, меди, селена и йода, что свидетельствовало о недостаточном их поступлении в организм, обусловленным нарушением всасывания и несбалансированностью используемой аглютеновой диеты.

Изучение микробиоценоза у обследуемых методом газовой хроматографии-масспектрометрии показало, что дисбиотические изменения наблюдались у 100% обследуемых. По результатам исследования общая бактериальная масса пациентов была ниже референтного значения и составила более 200000 кл/г*105. Следует отметить, что нормальная флора составила 10,0%, условно-патогенная флора — 80,0%, грибы и вирусы — 10,0%. Особенностью кишечного микробиоценоза у обследованных явилось нарушение равновесности симбионтной флоры, которое проявлялось снижением содержания лактобактерий, бифидобактерий и бактероидов, что свидетельствовало о выраженности дисбиоза.

Приведенные данные исследования убедительно показали, что длительное соблюдение аглютеновой диеты больными целиакией приводит к снижению потребления пищевых волокон и полисахаридов, что способствует развитию дисбиотических расстройств, а именно снижению числа лактобактерий и бифидобактерий, продукции короткоцепочечных кислот, повышению роста энтеробактерий, также снижению макро — и микроэлементов в организме.

В связи с этим является оправданным назначение больным целиакией дополнительного функционального питания, включающего различные компоненты, направленные на устранение синдрома мальабсорбции, развившегося на фоне патогенетически обоснованной аглютеновой диеты.

После проведенного курса дополнительного питания у пациентов отмечалась статистически значимая положительная динамика субъективных расстройств (p

Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни. Лечебное питание при непереносимости углеводов и целиакии

ЖУРНАЛ “ПРАКТИКА ПЕДИАТРА”

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2009, с. 10-16

Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, Н.Н. Семёнова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ УГЛЕВОДОВ

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами – так называемой бродильной, кислой или осмотической диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития.

При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника, дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ. В результате избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. У ребенка появляется частый (8–10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с кислым запахом, оставляющий большое водянистое пятно на пеленке. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону (рН менее 5,5). У детей первого года жизни в фекалиях обнаруживаются углеводы – более 0,25 г%. В некоторых случаях возможно развитие обезвоживания, редко – развитие тяжелой гипотрофии.

Лактазная недостаточность (ЛН) – наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, которая развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и его концентрация значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. Активность лактазы у недоношенных детей (с 28-й по 34-ю неделю гестации) составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных. Максимальная активность фермента достигается к 2–4 месяцам жизни ребенка.

Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.

Различают первичную ЛН, связанную с врожденной ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3–6-й неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.

Диетотерапия

Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (табл. 1).

Читайте также:  Безопасно ли современное детское питание для ребенка

Таблица 1
Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

При первичной алактазии новорожденных (встречается чрезвычайно редко) ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью.

При гиполактазии, если ребенок находится на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы. Лактаза Бэби (700 ед.) назначается по 1 капсуле на кормление. Дозу ферментного препарата смешивают с 20–30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенка этой смесью перед кормлением грудью. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставляют для ферментации на 15 минут, а также при обработке лактазой всего объема молока. Возможно применение препарата Лактаза (3450 ед.), начиная с 1/4 капсулы на кормление.

При неэффективности использования фермента (что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности), прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью, после чего ребенок докармливается женским молоком (табл. 2). Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3–5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала. Как правило, объем безлактозного продукта составляет 30–60 мл на каждое кормление.

Таблица 2
Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)

Целиакия: современный взгляд на проблему

Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Кафедра детских болезней с курсом ПО

Чикунов В.В., Ильенкова Н.А.

Целиакия – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточная-опосредованная энтеропатия, которая характеризуется стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. МКБ Х: К 90 – Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру).

История заболевания: в первом столетии новой эры Aretaios Kappadozien и Aurelian описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь «Morbus coeliacus» – чревная (кишечная) болезнь. В 1888 году Лондоне врачом Бартоломеевского госпиталя Samuel Gee, описано три основных симптома заболевания: хронический понос, прогрессирующее снижение веса тела и большой дряблый живот. Долгое время причина болезни оставалась невыясненной. Годами испытывали разные диеты (рисовую, банановую), и только в 1950 году началась эра беззлаковой диеты, когда голландским педиатром Willem Karel Dicke с сотрудниками было доказано, что внешним фактором, который вызывает целиакию, является глютен. В 1952 г. G. McIver и J. French впервые успешно применили аглютеновую диету для лечения этого заболевания.

Распространенность: частота целиакии значительно варьирует в различных регионах, например в Европе колеблется от 1:300 в Западной Ирландии и 1:267 в Швеции до 1:10000 в Дании, составляя в среднем 1:1000–1:2000. Специальные исследования о распространенности целиакии в России не проводились. На международной конференции по целиакии (Белфаст, 2004 г) определена официальная частота больных целиакией в мире – 1:184 человека. Распространенность в среднем составляет 0,5-1% от общего числа населения планеты. Целиакия считается редким, практически не встречающимся заболеванием среди африканцев, японцев, китайцев, которые предпочтение в питании отдают просу, рису, сорго, чем продуктам из злаковых.

Этиология

Ведущую роль играет глиадин – спирторастворимая фракция глютена – белка. Глютен – это нерастворимый в воде комплекс белков (проламинов, глютенинов) с малым содержанием липидов, сахаров и минералов. Токсичными для больных целиакией являются проламины: глиадин пшеницы; секалин ржи; хордеин ячменя; овеин овса не вызывает атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и повышения тотров аутоантител, но нельзя исключить контаминацию продуктов из овса другими злаками, поэтому его также не рекомендуется употреблять при целиакии.

Патогенез

Несомненно, что целиакия без глютена не возникает, но однозначных мнений о ее патогенезе до настоящего времени нет, поэтому существует ряд гипотез.

1) Сенсибилизация глиадином, вследствие чего эпителий кишечника становится мишенью для развития иммунологического процесса. Попадая в слизистую оболочку, белковый антиген (глютен) подвергается расщеплению в лизосомах макрофага до пептидов. Пептиды связываются с молекулами HLA II класса, находящимися в эндоплазматической сети той же клетки. При этом пептиды подвергаются дезаминированию в присутствии фермента тканевой трансглютаминазы – TG2, что обеспечивает более тесное связывание пептидных остатков глютена с молекулами DQ2 и DQ8. Этот комплекс презентируется на мембране макрофага и распознается лимфоцитами, прошедшими через пейеровы бляшки. Активированные Т-лимфоциты превращаются в цитотоксические клетки, несущие CD8маркеры (киллеры), и хелперы (Th1 и Th2), являющиеся CD4-положительными. При этом содержание CD4-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки возрастает почти в 50 раз, а CD8 Т-клеток в эпителии – почти в 10 раз. Th1 продуцируют ИЛ-2, фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-γ, индуцирующие воспаление и активирующие цитотоксический иммунный ответ; Th2 – значительное количество ИЛ-4, 5 и 10, тормозящего активность Th1. В свою очередь TNF активирует металлопротеазы, в частности ММР-3 и ММР-1, нарушая структуру субэпителиальной области слизистой оболочки и разрушая коллаген. В-лимфоциты потенцируют выработку антител к глютену и тканевой трансглютаминазе. Параллельно происходит выработка аутоантител к TG2, которые в виде депозитов IgA располагаются в субэпителиальном слое кишки, на фибробластах, а также в печени, лимфатических узлах, мышцах, кровеносных сосудах. Блокирование тканевой трансглютаминазы аутоантителами ведет к деструкции эпителия и слизистой, атрофии ворсин и пролиферации клеток эпителия крипт, что усиливает проницаемость слизистой, в том числе и для глютена.

Читайте также:  Пропуск прививки от ротавирусной инфекции

2) Роль вирусов в патогенезе целиакии (у некоторых больных в крови определяется повышение титров антител к аденовирусам типа 12, снижение которых отмечено при улучшении состояния больных на фоне аглиадиновой диеты).

При целиакии имеет место аутосомно–доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. У ближайших родственников больного частота заболевания варьирует от 2 до 12% по данным гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. У однояйцовых близнецов конкордантность по целиакии составляет примерно 70%, у HLA–идентичных лиц – до 30%. Родители пациентов с целиакией сами страдают глютеновой энтеропатией в скрытой форме примерно в 14% случаев.

Симптомы целиакии

Клинические проявления, симптомы целиакии следующие. Целиакия проявляется после введения в питание детей глиадинсодержащих продуктов (смеси, продукты прикорма). Через 2-3 месяца появляются первые признаки заболевания. Может быть и позднее начало заболевания – через 5-6 месяцев и более после первого введения в питание глютена, иногда после перенесенного инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), а нередко и без видимой причины. Наиболее частые клинические проявления заболевания: 1) стойкое снижение массо-ростовых показателей, 2) рвоты от редких до ежедневных 3) диарея (синдром мальабсорбции, стул – частый кашицеобразный обильный с сероватым оттенком) 4) болевой абдоминальный синдром, 5) увеличение окружности живота, 6) отечный синдром (снижение уровня белка в крови), 7) развитие пищевой аллергии (чаще – непереносимость белков коровьего молока), 8) задержка психомоторного развития (утрата приобретенных навыков), 9) полигиповитаминоз (развитие признаков рахита, остеопороз), 10) развитие лактазной недостаточности.

Классификация целиакии у детей

(Санкт-Петербург, май 2010)

Латентный (от введения глютена до появления клинических проявлений – 1,5-2 месяца)

Активный (клинической манифестации)

Ремиссии (клинической, клинико-серологической, морфологической); начальной ремиссии (до 3 месяцев соблюдения диеты), неполной ремиссии (3-12 месяцев соблюдения диеты)

Степень тяжести (определяется наличием и количеством дефицитных состояний и осложнений:

Легкая – дефицитные состояния 1 степени (белково-энергетическая недостаточность 1 степени, анемия 1 степени, остеопения, йоддефицитный зоб 1 степени, дисбиоз 1 степени), рост 25-5 процентиль

Средняя – дефицитные состояния 2 степени (белково-энергетическая недостаточность 2 степени, анемия 2 степени, остеопороз, йоддефицитный зоб 2 степени, дисбиоз 2-3 степени), рост менее 5 процентиля

Тяжелая – дефицитные состояния 3 степени и более, осложнения

Пример формулировки диагноза:

Целиакия, типичная форма, период неполной ремиссии, средней тяжести. Диагностирована в 10 лет. Безглютеновая диета с нарушениями 1 год. Генетический диагноз: HLA – DQА1*501*501HLA – DQВ1*303*301. Атопический дерматит, распространенный, среднетяжелое течение (поливалентная пищевая аллергия).

Диагностика

Этапы первичного диагностического обследования (при верификации диагноза до назначения аглютеновой диеты):

генетический (при необходимости).

Этапы диагностики периода заболевания (на фоне аглютеновой диеты при диспансерном наблюдении):

2) серологический (не ранее 3 месяцев от назначения диеты),

3) гистологический (не ранее 1 года от назначения диеты при условии отсутствия повышения АГА и Анти-ТТГ).

Этапы диагностики в группах генетического риска (родственники 1 степени родства):

1) генетический этап,

Методы исследования

К обязательным лабораторным методам исследования при целиакии относятся (в условиях стационара):

клинический анализ крови – повторять 1 раз в 10 дней;

общий анализ мочи;

жировая микроскопия кала (копрология);

бактериологическое исследование кала;

гистологическое исследование биоптата;

сывороточные иммуноглобулины (Ig A, Ig G, Ig M);

общий белок и белковые фракции, альбумин, холестерин, общие липиды, триглицериды, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, кальций, фосфор, сывороточное железо, цинк, калий, натрий, хлориды;

глютенчувствительные кишечные тесты – GSE (Gluten-sensitive enteropathy):

антиглиадиновые антитела (АГА, AGA) IgA – AGA, IgG – AGA;

эндомизийные антитела (ЭМА, EMA) IgA – EMA, IgG – EMA;

тканевые трансглутаминазные антитела (тТГ, tTG) IgA – tTG, IgG – tTG);

антитела к ретикулину (АРА);

антитела к актину (ААА).

Дополнительные лабораторные исследования:

определение костного возраста и плотности костной ткани;

генетический анализ – HLA-DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) HLA-DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302);

экскреция плазменного белка с фекалиями;

определение титра АТ к пищевым антигенам (для детей раннего возраста!);

нагрузочная проба с D-ксилозой и глютеном;

кортизол, ТТГ, Т3, Т4, СТГ.

Обязательные инструментальные методы исследования:

антропометрия (вес, рост, окружность головы, груди, живота);

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;

ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки из дистального отдела ДПК или начального отдела тощей кишки (не позднее 2-3 мес от начала безглютеновой диеты).

Дополнительные инструментальные методы исследования:

выявление АТ к глютенину, к деамидированному глиадину; мгновенный тест к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) с помощью тест полосок;

чип-система CD Medics – определение нескольких типов АТ, Ig A, HLA DQ2/DQ8 статуса.

Обязательные консультации специалистов: генетик.

Дополнительные консультации специалистов: аллерголог, эндокринолог, ортопед, стоматолог.

Нюансы серологической диагностики целиакии

1) Антиглиадиновые антитела (АГА, AGA) IgA – AGA, IgG – AGA. В настоящее время не рекомендованы для диагностики целиакии у взрослых и используются только для диагностики целиакии у детей младше двух лет из-за недостаточного созревания компонентов системы комплемента, отвечающих за выработку аутоантител (12%).

2) Тканевые трансглутаминазные антитела (тТГ, tTG) IgA – tTG, IgG – tTG). Являются недостаточно специфичными и, помимо диагностических маркеров целиакии, могут использоваться как показатели активности процессов воспаления и деструкции при других воспалительных заболеваниях кишечника.

Основные микроскопические признаки целиакии: атрофия и снижение высоты эпителия ворсин, углубление крипт, повышение количества межэпителиальных лимфоцитов свыше 30-40 на 100 эпителиоцитов, выраженная плазмоцитарная инфильтрация стромы слизистой оболочки. В большинстве исследований на целиакию рекомендуется брать 4 кусочка слизистой оболочки: 2 из проксимального отдела, 2 из дистального.

Проблемы в гистологической диагностике целиакии: неудачный забор материала, неправильная ориентация биоптата, отсутствие клинических сведений, Бруннеровы железы в слизистой оболочке. В трех ситуациях гистологическую картину практически невозможно отличить от целиакии: аутоиммунный энтерит; воздействие лекарственных препаратов, особенно нестероидных противовоспалительных средств; хеликобактерный гастрит.

Читайте также:  Расшифровка анализа крови

N.B! Стартовое обследование для постановки диагноза должно быть проведено в активном периоде заболевания до назначения безглютеновой диеты!

Окончательный диагноз устанавливают на основании двух обязательных признаков:

а) характерных клинических проявлений и данных анамнеза

б) специфичных данных морфологических данных верхнего отдела слизистой оболочки тонкой кишки («золотой стандарт диагностики»)

и одного из дополнительных методов исследования:

а) серологическое обследование,

б) HLA – типирование.

Лечение целиакции

А теперь о лечении целиакии. Ключевые моменты в лечении больных целиакией:

1) Консультация с опытным диетологом (Consultation with a skilled dietitian).

2) Образование в отношении болезни (Education about the disease).

3) Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (Lifelong adherence to a gluten-free diet).

4) Диагностика и лечение недостатка питания (Identification and treatment of nutritional deficiencies).

5) Доступ к группе поддержки (Access to an advocacy group).

6) Продолжительное наблюдение мультидисциплинарной группой специалистов (Continuous long-term followup by a multidisciplinary team).

Целиакия: диета

Безглютеновые продукты

В настоящее время ФАО/ВОЗ не признает безглютеновыми продукты с уровнем содержания глютена 200 ppm (мг/кг) для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки – на основе пшеничного крахмала (т.н. «Скандинавский стандарт»). ADA и National Food Authority (США) безглютеновыми предлагает называть продукты, в которых глютен отсутствует, т. е. не определяется современными методами, порог чувствительности которых сос тавляет 1,5 мг/кг, а продукты, содержащие невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.

Проблема с безглютеновым кейтерингом в Красноярском крае: Кейтеринг (англ. cater – поставлять провизию; catering – общественное питание). В Красноярском крае отсутствует отлаженная система существования больных на безглютеновой диете: очень ограничен выбор безглютеновых продуктов в магазинах города, отсутствует список проверенных продуктов питания местных производителей, отсутствует специальная система обучения по приготовлению безглютеновых блюд. Кроме того, ни один человек с целиакией не может чувствовать себя уверенно в кафе и ресторанах нашего города. В таком же положении находятся и все зарубежные гости с целиакией, которые посещают наш город. Например, в Финляндии, где насчитывается 20 000 больных целиакией, в каждом кафе и ресторане, даже в совсем маленьком городке, открывая меню можно увидеть пометку рядом с наименованием некоторых блюд «GF» (Gluten Free) – это означает, что данное блюдо может заказать человек, который соблюдает безглютеновую диету.

Показания для госпитализации

Показания для госпитализации: уточнение диагноза, отсутствие прибавки в массе тела, неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Продолжительность стационарного лечения: 21-25 дней.

Диспансерное наблюдение: Срок наблюдения: пожизненно в Центре поддержки больных целиакией. Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых шести месяцев – 1 раз в 3 месяца, первых двух лет – 1 раз в полгода, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, серологическое исследование (IgG IgA –АГА и анти-ТТГ) 1 раз в 3 – 6 месяцев с целью объективного контроля за соблюдением БГД. По показаниям : общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды); УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника, консультации специалистов (эндокринолога, аллерголога, невролога, стоматолога, остеолога и пр.). Физкультура : освобождение от занятий на 5-8 недель после стихания обострения, затем специальная или подготовительная группа. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии. Направление в Бюро медико-социальной экспертизы для рассмотрения вопроса об установлении категории «ребенок-инвалид». Эндоскопическое/гистологическое обследование проводится в активном периоде заболевания при диагностики целиакии (до назначения аглютеновой диеты) и через 12-18 месяцев после первого обследования в случае клинической ремиссии (при условии нормальных значений IgG IgA –АГА и анти-ТТГ). В случае стойкой ремиссии при установленном диагнозе целиакии, подтвержденном морфологически/гистологически, проведение частых повторных ФГДС /биопсий является необоснованным.

Прогноз: благоприятный (при соблюдении аглиадиновой диеты).

Таким образом, целиакия является одной из самых актуальных проблем медицины, остро стоящая в мире и только недавно поднятая в России, и, в частности, в Красноярске. После объединения усилий педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей, под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие вопросы «взрыва айсберга целиакии» найдут свое разрешение.

Задайте вопрос врачу. Онлайн. Бесплатно .

1. Логинов, А.С. Болезни кишечника. Руководство для врачей./ А.С. Логинов, А.И. Парфенов, М.: Медицина, 2009.– 631 с.

2. Парфенов А.И. Коварство глютеновой энтеропатии и успехи ее иммунологической диагностики. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 1999.– № 5.– С. 42-48.

3. Протокол диагностики и лечения целиакии, Санкт-Петербург, 2010 г.

4. Federation of International Societies of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Consensus of Report on Celiac Disease /J. of Ped. Gastr. and Nutr.– № 47. – 2008. – р. 214–219.

Ссылка на основную публикацию