Узкий таз при беременности и его клиническая форма

Публикации в СМИ

Роды при узком тазе

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.
Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.
Классификация
По особенностям строения
• Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.
По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.

Механизм родов
• Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы.
• Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
• Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.

Читайте также:  На каком сроке делают второе кесарево сечение и что важно знать?

Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.

МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

Код вставки на сайт

Роды при узком тазе

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.
Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.
Классификация
По особенностям строения
• Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.
По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.

Читайте также:  Что такое олигозооспермия и как она влияет на зачатие?

Механизм родов
• Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы.
• Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
• Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.

Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.

МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

Узкий таз

Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

  • Причины формирования узкого таза
  • Классификация узкого таза
  • Диагностика узкого таза
  • Осложнения беременности и родов при узком тазе
  • Тактика родов при узком тазе
  • Профилактика формирования узкого таза
  • Цены на лечение

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

Читайте также:  Лечение бесплодия у женщин народными средствами

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены – росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

  • I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
  • II степень – от 8,9 до 7,5 см
  • III степень – от 7,4 до 6,5 см
  • IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

  • distantia spinarum (норма – 25-26 см)
  • distantia cristarum (норма – 28-29 см)
  • distantia trochanterica (норма 30-31 см)

2. Прямой размер – conjugata externa (норма – 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ – 11 см горизонтальная – 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату – прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

Читайте также:  Можно ли забеременеть при половом акте за 5 дней до овуляции?

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Узкий таз: мешает ли рождению ребенка

Узкий таз: мешает ли рождению ребенка

Во время первого посещения консультации для постановки на учет женщинам всегда проводят процедуру измерения таза. Почему это делается? Врачи обычно редко все разъясняют – дел много, потому они не хотят тратить время.

Раньше врачи считали, что во время родов кости несколько расходятся, чтобы выпустить ребенка. Но сегодня достоверно выяснено, что кости всегда остаются на месте. Они никуда не раздвигаются. Конфигурация таза – то, от чего зависит процесс родоразрешения. Узкий таз вполне может повлиять и на течение самой беременности. Как именно? Давайте посмотрим далее.

Узость таза в анатомическом смысле

Анатомически узкий таз – какой он? Обычно это связано с определенными отклонениями в развитии женщины. В таком случае некоторые кости становятся короче нормы примерно на 2-3 см. Подобная патология редка – встречается лишь у 7% женщин. Есть некоторые причины, почему это происходит:

  • Несбалансированное питание.
  • Регулярные инфекционные заболевания в детстве.
  • Переломы костей и опухоли.
  • Проблемы с позвоночником.
  • Недостаток витаминов в детстве.
  • Гормональные всплески в молодом возрасте.
  • Аномалии с рождения.

К сожалению, самой распространенной причиной являются именно скачки гормонов в подростковом возрасте. Многие видят такие отклонения, но не придают им значения, поскольку считается, что на данном этапе происходит полная перестройка организма.

Как понять, что у женщины может быть узкий таз?

  • Женщина ниже 160 см.
  • У нее короткие пальцы кистей и стоп.
  • У нее неправильная походка, кривой позвоночник.
  • Менструальный цикл происходит со сбоями.

Узкий таз не обязательно приводит к осложнениям на практике. Зачастую размеры таза не так важны. Важно, насколько большой будет головка плода.

Клиническая узость таза

Теперь мы поговорим про клинически узкий таз. Это означает, что головка малыша превосходит по своим размерам кольцо таза. В таком случае всегда назначают кесарево сечение.

Клинически узким могут назвать и такой таз, который вполне отвечает нормальным размерам. Просто у женщины может быть крупный плод, который не проходит через данную конфигурацию костей. Иногда у ребенка могут быть болезни, такие как гидроцефалия или водянка. В этом случае голова ребенка сильно увеличивается в размерах.

Клиническая узость наблюдается у 30% женщин с представленными выше анатомическими характеристиками. Если у женщины нормальный скелет, то в таком случае клиническая узость встречается лишь у 0,3% беременных.

Как диагностируется узкий таз

Первое измерение таза осуществляется во время планового визита к гинекологу. Врач использует специальный тазомер для этого. Его еще называют гинекологическим циркулем. У основания прибора имеется линейка, по которой можно точно установить необходимые размеры таза.

Вагинальный осмотр – следующий шаг по установлению размеров таза. Такой осмотр помогает примерно понять габариты малого таза. При оценке исходных размеров следует также принимать во внимание и толщину костей.

Индекс Соловьева – длина окружности лучевого сустава запястья – помогает примерно понять толщину костей. В среднем индекс составляет 14 см. Когда его величина больше, это может означать, что у женщины достаточно крупные кости. Потому внутренние размеры могут быть меньше, чем ожидаемые.

Когда врач испытывает сомнения по поводу размеров таза, назначается дополнительное обследование. Это либо рентген, либо ультразвуковое исследование. Более дорогой метод – МРТ. Эти подходы помогают понять, каковы размеры таза, толщина костей, есть ли травмы или опухоли и т.д.

Протекание беременности у женщин с узким тазом

Узкий таз оказывает прямое влияние на течение беременности, но только на самых последних сроках. Головка ребенка долгое время не опускается вниз. Матка начинает вытягиваться, расти вверх и давить на диафрагму. В итоге женщина сталкивается со сложностями дыхания и с сильной одышкой.

Другое осложнение, вызванное узким тазом – неверное расположение плода. Обычно женщинам с таким диагнозом часто проводят УЗИ, чтобы понять, в каком положении находится плод. Головка ребенка не понижается к выходу из матки – отсюда высокий риск появления переношенного младенца. Допускать такого развития событий в случае с узким тазом ни в коем случае нельзя, поскольку ребенок может стать довольно крупным. Потому следует точно устанавливать сроки беременности.

Роды для женщин с узким тазом

Обычно женщину с узким тазом кладут в роддом примерно за пару недель до даты родов. Врачами производится оценка плода, изучается состояние женщины, положение малыша.

Читайте также:  «Тотема» при беременности: инструкция по применению

Узкий таз – это не всегда показатель кесарева сечения. Все будет зависеть от того, насколько узкий проход, имеются ли осложнения или нет. В ряде случае все же назначается именно кесарево сечение:

  • Сужение третьей или четвертой степени
  • Наличие опухолей костей
  • Старые травмы костей
  • Разрывы лонных сочленений из-за прошлых родов

Бывают и другие симптомы, которые являются поводом для оперативных родов:

  • Большие размеры плода.
  • Хроническая гипоксия плода.
  • Аномальные половые органы.
  • Рубцы на матке.
  • Бесплодие в прошлом.
  • 30 лет во время первых родов.
  • Переношенный плод.
  • Ягодичное предлежание.

Какие могут быть осложнения для плода

Во время естественных родов с узким тазом могут быть самые разные осложнения. Основная масса проблем вызвана тем, что головка ребенка не склоняется к шейке матки.

Из-за этого околоплодные воды не делятся на задние и передние и давят всей массой на пузырь, что может вести к их раннему излитию. Это, в свою очередь, может вызывать первичную или вторичную слабость родовой деятельности. В итоге роды становятся продолжительными, что сильно выматывает женщину.

Раннее излитие околоплодных вод может приводить к заражению матери или плода разными инфекциями. Акушеры обычно учитывают данный момент и предпринимают необходимые меры безопасности.

Какие могут быть осложнения для матери

Узкий таз нередко ведет к тому, что появляется риск опухолей шейки матки. Если головка на долгое время остается в одном месте, схватки становятся болезненными и резкими, что ведет к сильному растяжению или разрыву матки.

Матка тоже сильно устает за время долгих родов. Чтобы принять нормальные размеры, матка продолжает сокращаться и после родов. В это время все травмированные сосуды затягиваются. Если же сокращения матки останавливаются, то есть риск получить послеродовое кровотечение.

Ведение родов в случае с узким тазом

Ведение родов у женщины с узким тазом – непростая задача. Только после того, как начнутся схватки и раскроется шейка матки, станет ясно, можно ли обойтись без операции. Клиническая узость определяется в том случае, если даже в случае с полным раскрытием шейки матки головка плода не опускается вниз в течение 1,5 часа. Если же это повторно рожающая, то в таком случае головка должна опуститься вниз в течение часа. Когда здоровье матери не позволяет долго ждать, врачи не станут тянуть время. Мы уже говорили, что клинически узкий таз – прямое показание к кесареву сечению.

Особое внимание уделяется положению ребенка. Обычно его голова находится вблизи от выхода из матки. Бывают такие варианты вращения головы, когда клиническую проходимость вообще не оценивают.

Чаще всего малыш нагибает головку вперед и подтягивает подборок к груди. К шейке матки в таком случае будет примыкать затылок ребенка, который имеет минимальный радиус. В некоторых случаях шея ребенка несколько развернута, а потому к шейке матки примыкает лицевая часть плода. Тогда прохождение через родовые пути оказывается слишком сложным.

В родах с узким тазом нередки случаи рассечения промежности. Делается это с целью избежать разрывов. Шов быстрее заживет на ровном надрезе, чем на рваных краях.

Для профилактики слабых схваток нередко применяют специальные витамины, глюкозные растворы, спазмолитики и т.д. К усилению родовой активности прибегают редко. Слишком сильные схватки могут привести к проблемам с плодом. Если всех принятых мер оказывается недостаточно, врачи прибегают к кесареву сечению.

Узкий таз – не самая распространенная патология. Однако подходить к родам в таком случае следует очень серьезно.

3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»

Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.

Полный комплекс оказываемых услуг

В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.

Узкий таз при беременности и родах

Узкий таз при беременности это скорее клинический, нежели реальный анатомический показатель размеров. Анатомически таз считается узким, если его параметры отклоняются от нормальных более чем на 2 см в меньшую сторону. Однако если ребенок родится недоношенным или физиологически будет обладать небольшими размерами, то роды могут пройти естественным путем и завершиться без осложнений для матери и плода. Таким образом, анатомически узкий таз не может быть абсолютным показателем для кесарева сечения.

Таз анатомически узкий – причины и классификация

Причины, по которым может оформиться анатомически узкий таз:

– врожденные аномалии развития костей таза;
– недостаточное или несбалансированное питание в период роста костей;
– перенесенные заболевания, которые негативно влияют на формирование скелета – рахит, полиомиелит;
– переломы костей таза, опухоли, костный туберкулез;
– деформации разных отделов позвоночника, таких как сколиоз, кифоз и другие;
– гормональные нарушения, свойственные периоду полового созревания.

Решение о возможности кесарева сечения должно приниматься в зависимости от степени выраженности патологии:

узкий таз I степени предполагает разрешение естественным путем. Операция кесарева сечения может иметь место в случае тазового предлежания, крупного плода, наличия рубца на матке от предыдущих родов, переношенного плода;

II степень узкого таза предусматривает роды естественным путем только в том случае, если ребенок недоношенный и отличается малыми размерами;

Читайте также:  Опасно ли самоудовлетворение при беременности?

III и IV степени узкого таза– это абсолютное показание к родам при помощи кесарева сечения.

Клинически узкий таз, что это?

Клинически узким считается такой узкий таз, размеры которого анатомически могут быть нормальными, но в сочетании с некоторыми отягчающими факторами препятствуют нормальному процессу протекания родов.

– большие размеры плода или его головки;
– малая способность головки плода к деформации;
– неправильное предлежание плода.

В таких случаях говорят, что речь идет о функционально узком тазе.

Как определить размеры таза?

Первичные размеры определяют путем стандартных измерений при помощи тазомера. Затем определяют примерную толщину костей, чтобы по ней судить о реальных размерах таза. Некоторые замеры проводят во время исследования через влагалище.

Чрезвычайно редко для определения размеров прибегают к рентгену. Гораздо чаще для этого используют ультразвуковую диагностику.

Узкий таз во время родов

Очень часто решение о необходимости кесарева сечения при клинически узком тазу принимается уже при родах. Чрезвычайно важно при этом не пропустить момент, когда придется менять тактику ведения родов. Поэтому врач, контролирующий процесс, должен обладать большим опытом и отменной квалификацией. Клиника, в которой предстоит рожать, должна быть оснащена необходимым оборудованием, которое может потребоваться для любого исхода родов.

Как должен действовать врач при наличии у роженицы узкого таза при родах:

– постоянно оценивать возможность родов естественным путем, особенно если диагностировано неправильное вставление головки. Своевременно принять решение о приведении операции кесарева сечения, если таковая потребуется;

– постоянно контролировать состояние плода и сократительную деятельность матки. Допускается применение медикаментов для стимулирования родовой деятельности и обезболивания;

– регулярно проводить влагалищные исследования;

– при необходимости произвести рассечение промежности во время родов;

– сразу после родов ввести в полость матки, сокращающие ее препараты, чтобы не допустить кровотечения.

Наличие современного оборудования и опытных акушеров в большинстве случаев позволяют разрешиться от бремени естественным путем даже при наличии клинически или анатомически узкого таза с минимальными осложнениями для матери и ребенка.

Размеры таза женщины и их влияние на роды

Масса плода и размеры таза беременной женщины — это два неразлучных понятия. Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия. В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу в связи с наступлением желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачу и его пациентке необходимо знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты обследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы могли сами разобрать, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. Для определения размеров таза «тазомером» (тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления; на концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению) измеряют нижеописанные наружные величины, по которым приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Анатомически узким тазом является такой таз, в котором укорочены все или хотя бы один из размеров на 2 см. (рассматриваемые размеры перечислены выше). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, массы плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода. Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клинически узкий таз. Узкий таз может быть вполне функциональным, однако даже нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода. Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос в том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и так далее. При узком тазе обращают внимание на форму живота: остроконечный живот у первородящих и отвислый у рожавших.

Существует такая классификация размеров таза:

  • гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
  • андроидный таз (мужского типа);
  • антропоидный таз (присущий приматам, но наблюдается и у людей, его основная особенность – увеличение размера прямого входа в таз и преобладание его над поперечным);
  • платипелоидный таз (плоский). В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма и степень сужения.

Часто встречающиеся формы узкого таза: общеравномерносуженый таз: все размеры (прямые, поперечный и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см. Такой вид узкого таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Особенности биомеханизма родов: биомеханизм родов напоминает обычный, однако роды протекают более медленно, разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.

Также на исход родов влияет и масса плода; таз и так меньше нормальных для родоразрешения размеров, но если плод крупный, то тактику родоразрешения стоит пересмотреть. Поперечно–суженный таз: характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 – 1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной коньюгаты. Форма входа малого таза округлая или продольно – овальная вместо поперечно – овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.

Читайте также:  Через сколько минут обычно начинаются схватки после отхождения вод?

Особенности биомеханизма родов: наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Разгибание головки на выходе с полости малого таза затруднено и вероятен разрыв промежности. В таком случае и если плод крупный, то родоразрешение необходимо завершать путем операции кесарево сечение. Плоский таз: в нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, остальные же имеют нормальные показатели. Особенности биомеханизма родов: может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода возможно очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вольхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).

В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения. При узком тазе показана досрочная госпитализация на 38 неделе беременности. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношеном плоде. В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрешающей операцией. При узком тазе часто возникают аномалии положения или вставления. Осложнениями родов в случае узкого таза являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы промежности, шейки матки и так далее), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения и так далее.

Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалии вставления головки, перенашивания и др. При нормальных размерах таза и среднестатистическом росте женщины крупным считается плод предполагаемой массой в 4000 г и более. Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже в 1-м периоде родов.

Таким образом, мы можем с уверенностью утверждать, что определение массы плода, размеров таза женщины и их соответствия имеет очень важное значение для тактики родоразрешения. Поэтому при постановке на учет по беременности необходимо: — проконсультироваться с доктором о размерах вашего таза; — если данные измерения не были проведены на ранних терминах беременности, то попросите доктора провести их, начиная с 35 недели беременности; — начиная с 35–36 недели беременности необходимо определять предполагаемую массу плода (по сказанным выше расчетам); — контролируя свой вес и рассчитывая предполагаемую массу плода; — необходимо проконсультироваться с доктором о режиме питания и правилах поведения для течения благополучных родов; — с 37–40 (41–42 при пролонгированной беременности) необходимо определить и контролировать вес плода для выбора тактики ведения родов.

Узкий таз при беременности и его клиническая форма

    • На заглавную
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Клинический опыт программирования родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза.

    Разработан способ программирования родов у женщин с узким тазом, его применение уменьшает их продолжительность, частоту кесарева сечения, аномалий родовой деятельности, снижает уровень перинатальной заболеваемости, смертности, родового травматизма со стороны матери и плода.

    Изменение социальных условий, значительное увеличение психоэмоциональных нагрузок и стрессовых ситуаций, усиленные занятия спортом девочек с раннего возраста, а также процессы акселерации привели к трансформации частоты и структуры анатомически узкого таза. Если в начале прошлого столетия среди узких тазов преобладали общеравномерносуженный и плоский тазы, то в последние годы первое место по частоте занимают поперечно-суженный таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Практически исчезли грубо деформированные и абсолютно суженные тазы (III и IV степени), при которых имелись значительные затруднения в родах. Внедрение в акушерскую практику рентгенопельвиметрии позволило выявить ранее не описанные формы малого таза. Все чаще диагностируется сужение одного или двух размеров полости малого таза [7;11;12]. Так называемые «стертые» формы узкого таза только усложнили проблему узкого таза в современном акушерстве, ориентированном на перинатальную охрану плода и новорожденного [4;8;10;13].

    Интерес к проблеме узкого таза вызван, во-первых, трансформацией структуры, форм и степеней его сужения под влиянием изменившихся социально-экономических, экологических факторов, что требует периодического пересмотра сложившихся представлений об анатомически узком тазе.

    Во-вторых, изменился контингент беременных женщин, стало много первородящих в возрасте старше 30 лет, а также женщин с репродуктивными проблемами (длительное бесплодие, индуцированная беременность, эндокринная патология и др.), с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (привычное невынашивание, неблагоприятный исход предыдущих родов для плода) и с тяжелой экстрагенитальной патологией, у которых перинатальные потери крайне нежелательны.

    В-третьих, в последние годы отмечается увеличение средней массы тела новорожденного и числа рождения крупных детей [2;5;6;11;16].

    Если диагностика и клиника функционально узкого таза в настоящее время изучены достаточно, то вопросы тактики ведения родов остаются актуальными и требуют дальнейшей разработки. Принятая активно выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению вследствие глубокого расположения головки плода в малом тазу или присоединившейся острой гипоксии плода, так как женский костный таз представляет собой родовой канал, по которому в определенный срок беременности должен пройти плод (рождение ребенка). Исход родов зависит от размеров таза женщины и размеров головки плода, т.е. состояние новорожденного плода и будущее здоровья ребенка зависят от размеров таза женщины. Самое грозное осложнение в родах у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза — это гибель плода во время родов.

    Мертворождаемость при клинически узком тазе колеблется от 10% до 20% и составляет, по данным Р.И. Калгановой (1965), в среднем 9,5%. Перинатальная смертность при этом виде патологии достигает 47,8%, а внутриутробная гипоксия плода и внутричерепная травма — соответственно 63% и 18,2%. Развитию этих осложнений со стороны плода способствует нарушение сердечной деятельности за счет компрессии головки при продвижении по родовому каналу, давление на которую в 3-4 раза превышает внутриматочное, что приводит к эпизодическому возбуждению вагусной иннервации с последующим уменьшением минутного объема сердца плода и его гипоксии.

    В 30% разрывов симфиза или матки причиной последних является клинически узкий таз. При анализе всех случаев разрыва матки в акушерских стационарах России установлено, что роды по типу недиагностированного клинически узкого таза I-II степени наблюдаются у каждой третьей роженицы [14]. Но травмы, полученные новорожденным в родах, могут привести к тяжелым последствиям. В исследованиях самое серьезное внимание уделяется вопросу исхода родов для матери и плода при узком тазе. Это объясняется тем, что узкий таз (анатомический и функциональный) является одной из ведущих причин перинатальной смертности и травматизма матери и плода.

    Причиной столь высоких показателей осложнений и перинатальной смертности является то, что клинические методы диагностики позволяют выявить функционально узкий таз только в конце I или начале II периода родов, то есть диагностика чаще всего оказывается запоздалой.

    Возникновение родовых повреждений ЦНС плода объясняется сильным сдавлением головного мозга плода, выталкивающее давление одной схватки на мозжечок, желудочки и сосудистые сплетения мозга составляет при обычных значениях конфигурации 104-140 Н, или примерно 10-14 кг. Асфиксия в родах при узком тазе в среднем диагностируется в несколько раз чаще, чем у рожениц с анатомически нормальным тазом. Большую прогностическую ценность для дальнейшего развития ребенка имеет оценка по шкале Апгар через 5 минут после рождения.

    По данным Н.П.Шабалова (2002), у детей с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту после родов 0-3 балла неонатальная смертность составляет 5,6%, но при оценке 0-3 балла через 20 минут — 59%, а у всех выживших детей развивается детский церебральный паралич (ДЦП). Если у ребенка с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту 0-3 балла, через 5 минут она достигает 4 баллов и выше, то вероятность ДЦП составляет 1%.

    Таким образом, возникновение повреждений ЦНС у новорожденных при узком тазе объясняется как механической родовой травмой, так и ишемическим поражением головного мозга плода вследствие его сильного сдавления при прохождении головки плода по родовому каналу в условиях уменьшения размеров последнего.

    Как считает О.Г.Фролова (2007), среди причин перинатальной смертности у женщин с анатомически узким тазом на первом месте стоят затрудненные роды (клинически узкий таз, аномалии предлежания и положения плода, аномалии родовой деятельности) — составляют — 6,24‰.

    Современные методы исследования и рациональная тактика ведения родов приводят к снижению перинатальной смертности. Однако, несмотря на эти достижения, показатели материнской смертности и показатели смертности новорожденных все еще неприемлемы для XXI века. В последние годы отмечается снижение мертворождаемости и перинатальной смертности при узком тазе, что связывается прежде всего с увеличением частоты кесарева сечения при данной патологии и достижениями интенсивной терапии новорожденных. Плод в родах при узком тазе часто страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается примерно в 3 раза чаще, чем при родах у женщин с нормальным тазом. Основной причиной смерти детей являются внутриутробная гипоксия и внутричерепная родовая травма. При стоянии головки плода свыше 2 часов в одной плоскости почти у всех плодов имеют место патологические изменения ЭКГ и ЭЭГ, дети рождаются травмированными.

    Однако, вопросы прогнозирования при клинически узком тазе решены не полностью; возрастает значение прогнозирования исхода родов не только при узком, но и при анатомически нормальном тазе, в котором важное значение имеют диагностика размеров малого таза, их соответствие размерам головки плода, так как роды в условиях узкого таза отягощаются перинатальными заболеваниями, перинатальной и ранней неонатальной смертностью [3;9].

    Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, а узкий таз остается одной из причин родового травматизма матери и плода, перинатальной смертности, а также детской инвалидности.

    Нами разработан способ программирования родов у женщин с узким тазом: женщины с анатомически узким тазом госпитализируются в акушерский стационар при сроке 37-38 недель. Здесь беременную тщательно обследуют, уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние, выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

    После оценки результатов обследования беременной определяют показания к плановой операции кесарева сечения — 1-я группа беременных (сужение таза II-IV степени; наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; сужение таза I степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке и т.д.);

    Активная тактика ведения родов, позволяющая снизить частоту клинического несоответствия между тазом матери и головкой плода, предпринята во 2-й клинической группе беременных — с узким тазом I степени.

    Все беременные проходят полное клиническое обследование: включая кардиотокографию, клинико-лабораторную оценку вагинального отделяемого, ультразвуковое опеределение предполагаемой массы плода по формуле Шепарда:

    m= 10 exp x (AC х 0,046 — BPR х AC х 0,0246 + BPR х 0,166 + 1,2508), и по формуле Хэдлока 2:

    m= 10 exp х (1,335-0,0034 х AC х АД + 0,0316 х ИЗВ + 0,0457 х AC + +0,1623 х FL), где BPR — бипариетальный размер головки; АС — окружность живота; FL — длина бедра.

    Оценивается зрелость шейки матки по шкале Бишопа и начинается подготовка к родам. В течение 3 дней назначаются следующие препараты:

    — эстрадиол дипропионат 0,1%- 1,0 внутримышечно;

    — глюконат кальция 10%- 10,0 внутривенно;

    — аскорбиновая кислота 5% — 4,0 внутривенно.

    Кроме того, накануне запланированных родов (3-й день) шейку матки и влагалище обрабатывают антисептическим раствором, после чего в цервикальный канал вводят гель. Контрольная оценка зрелости шейки матки производится через 12 часов. Во время подготовки к родам проводят динамическое наблюдение за состоянием беременной через 4 часа, измеряют артериальное давление, пульс, температуру тела, при необходимости вводят спазмолитические, а на ночь — седативные препараты. Проводят кардитокографическое исследование состояния плода, фиксируют сократительную активность матки. Утром через 12-14 часов после начала подготовки к родам оценивают эффективность примененных препаратов и определяют условия для родоразрешения.

    При незрелой шейке матки аппликацию простагландинами повторяют через 24 часа.

    При зрелой шейке матки производят амниотомию.

    При раскрытии шейки матки (1 см/ч и менее) внутривенно вводят окситоцин (5 ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) по 10 капель в 1 минуту, увеличивая на 10 капель каждые 15 минут, с максимальной дозой 60 капель в 1 минуту.

    При появлении признаков клинически узкого таза (отсутствие вставления головки плода на фоне интенсивной родовой деятельности, симптом Вастена положительный или вровень, отсутствие продвижения головки по родовому каналу при наличии соответствующих условий, ранние непродуктивные потуги, симптомы угрожающего разрыва матки, чрезмерная конфигурация головки) женщина родоразрешается операцией кесарева сечения.

    При безводном периоде менее 12 часов кесарево сечение производится интраперитонеально, при безводном периоде более 12 часов, наличии хорионамнионита или других воспалительных изменений показаны суправезикальное экстраперитонеальное кесарево сечение или кесарево сечение с предварительной изоляцией брюшной полости.

    В результате ведения родов по предложенной нами методике мы наблюдали следующие перинатальные исходы: в удовлетворительном состоянии родилось 76% детей (8-10 баллов по шкале Апгар), в состоянии гипоксии легкой степени — 20,3 %, средней степени тяжести — 2,9 % и в тяжелой — 0,8 %. Интранатальных, ранних неонатальных потерь, тяжелого травматизма новорожденных не было зарегистрировано. Патологии новорожденных непосредственно или косвенно связанной с родовым травматизмом не наблюдалось. Травматизм со стороны матери: разрыв шейки матки обнаружен у 14,2%, разрыв влагалища — 10,3%, Разрыв промежности I ст. — у 3,4% , П ст. — у 2,1 % (низкая частота обусловлена своевременным проведением эпизиотомии).

    У женщин в группе сравнения (женщины с индивидуальными особенностями строения костного таза, к которым методика программирования родов не применялась), частота оперативного родоразрешения составила 32,2% основным показанием к операции был клинически узкий таз. При оценке состояния новорожденных детей было обнаружено: в удовлетворительном состоянии -54,3%; гипоксия легкой степени -23,7, средней степени тяжести- 5,3, тяжелой степени -4,1%, ранняя неонатальная смертность- 1,2 ‰, тяжелый травматизм -1,2 ‰. Травматизм со стороны матери разрывы промежности — 1 степени — 3,6, — 2 степени — 3,1, — разрывы шейки матки 23,4.

    Выводы:

    Для выбора оптимального метода родоразрешения, в целях профилактики перинатальных осложнений в случае выявления патологических особенностей строения костного таза необходима своевременная диагностика соответствия размеров таза и плода.

    Программированное активное ведение родов уменьшает их продолжительность, частоту кесарева сечения, аномалий родовой деятельности и наложения акушерских щипцов, снижает уровень перинатальной заболеваемости, смертности, родового травматизма со стороны матери и плода.

    Л.И. Герасимова, Э.Н. Васильева, Т.Г. Денисова, А.Б. Демаков, Л.И.Винокур,

    Институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития Чувашии, Городская клиническая больница № 1, г. Чебоксары.

    Герасимова Людмила Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, ректор института усовершенствования врачей МЗ и СР ЧР

    1. Акушерство. Национальное руководство /под ред. В.И. Кулакова, Э.К. Айламазян, В.Е. Радзинского — М., 2008.

    2. Антимонова М.Ю. Научное обоснование системы охраны репродуктивного здоровья семьи: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Ю. Антимонова. — М., 2007. — 24 с.

    3. Ванилович И.А. Эпидемиология перинатальной смертности в Республике Беларусь: автореф дис…. канд. мед. наук /И.А. Ванилович — Минск, 2001. — 20 с.

    4. Васильева Т.П. Управление качеством воспроизводства населения (теоретические и медико-социальные аспекты)/Т.П. Васильева, Г.И. Куценко, Л.В. Посисеева. — Иваново, 2001. — 284 с.

    5. Ведение беременности и родов у женщин с анатомическим узким тазом: Письмо Минздрава РФ от 26.11.2002 № 2510/11869-02-32.

    6. Горемыкина Е.В. Частота и исходы родов у женщин с функционально узким тазом в условиях крупного промышленного центра. автореф. дис…. канд. мед. наук /Е.В. Горемыкина. — М., 2006. — 24с.

    7. Кулаков В.И. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода: методические рекомендации /В.И. Кулаков [и др.]. — М., 2005. — 36 с.

    8. Лазарев С.Ю. Оценка эффективности антенатальной профилактики гипоксически-травматических повреждений центральной нервной системы плода при высоком риске функционально узкого таза: автореф. дис. … канд. мед. наук /С. Ю.Лазарев. — Екатеринбург, 2001. — 24 с.

    9. Низамов И.Г. Анализ деятельности педиатрической и акушерско-гинекологической службы: методические рекомендации/И.Г. Низамов, А.А. Гильманов, Т.И. Садыкова. — Казань, 2002. — С. 9.

    10. Пучко Т.К. Узкий таз (диагностика, ведение родов и прогнозирование их исхода для матери и плода): автореф. дис…. д-ра мед. наук /Т.К. Пучко. — М., 2003. — 44с.

    11. Серов В.Н. Современное акушерство и кесарево сечение /В.Н. Серов// РМЖ. — 2004. — Т.12, № 13. — С. 749-751.

    12. Избранные лекции по акушерству и гинекологии /под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. — Ростов н/Д: Феникс, 2000. — 512с.

    13. Фролова О.Г. Организация акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / О.Г. Фролова //Акушерство и гинекология. — 2007. — №5. С.76-81.

    14. Хан В.Е. Прогнозирование исхода родов у женщин с анатомически узким тазом при помощи цифровой сканирующей рентгенографической установки: автореф. дисс. …канд. мед. наук /В.Е. Хан -М., 1992. — 24 с.

    15. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз/Е.А. Чернуха А.И. Волобуев, Т.К. Пучко. — М.: Триада-Х, 2005. — 256с.

    16. Шарапова О.В. Охраняя материнство и детство/ О.В. Шарапова // Журнал о развитии России. Национальные проекты. — 2008.- № 11. — С. 40-43.

    61. Клинически узкий таз: причины и методы диагностики, тактика ведения родов.

    Клинически (функционально) узкий таз.

    Клинически (функционально) узкий таз – таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

    Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин.

    Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.

    Основные признаки клинически узкого таза:

    – отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

    – выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;

    – несвоевременное излитие околоплодных вод;

    – нарушение сократительной деятельности матки;

    – появление потуг при высоко стоящей головке;

    – наличие болезненных безрезультатных схваток;

    – нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и про­движения плода;

    – отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

    – отек и свисание шейки матки;

    – отечность наружных половых органов;

    – затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

    – затяжное течение родов;

    – высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;

    – болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;

    – беспокойное поведение роженицы;

    – появление признаков острой гипоксии плода.

    Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.

    1. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена – отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена – положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу-

    2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Con. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положи­тельный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери.

    Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.

    Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально, прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением.

    Различать две степени клинического несоот­ветствия – относительное и абсолютное.

    Признаки относительного несоответствия:

    – особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза;

    – хорошая конфигурация головки.

    Особенности абсолютного несоответствия:

    – особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза, однако может возникать резко выраженная конфигурация головки;

    – длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие ее про­движения;

    – отек и свисание шейки матки;

    – отечность наружных половых органов;

    – симптомы прижатия мочевого пузыря;

    – аномалии родовой деятельности (слабая, бурная, преждевременные потуги);

    – высокое расположение контракционного кольца;

    – признак Вастена вровень или положительный;

    – признак Цангемейстера положительный;

    – беспокойное поведение роженицы.

    Ведение родов при клинически узком тазе.

    У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.

    Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см.

    Родоразрешение.

    1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.

    2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.

Ссылка на основную публикацию