Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Спинальная анестезия – один из методов обезболивания хирургических операций и манипуляций. Достаточно широко метод применяется и при проведении кесарева сечения. В этом материале мы расскажем о том, что представляет собой этот наркоз, как его делают и в чем его преимущества и недостатки.

Что это такое?

Внутри позвоночного столба человека сосредоточены нервные окончания, которые постоянно посылают в головной мозг те или иные импульсы, на чем и основана работа центральной нервной системы. Если блокировать отправку этих «сообщений», то головной мозг не будет воспринимать сигналы боли или холода, прикосновения. На этом и основана спинальная анестезия при кесаревом сечении.

Операция связана с разрезом и проникновением в брюшную полость, а потому должна проводиться с применением наркоза в обязательном порядке. Но вот выбор наркоза – вопрос довольно сложный, ведь видов обезболивания этой операции существует несколько. Эпидуральная и спинальная анестезия относятся к разряду регионарного наркоза.

Разница между ними состоит только в том, что при эпидуральной анестезии лекарственные препараты, блокирующие чувствительность нервных окончаний, вводятся в эпидуральное пространство, а при спинальной – в субарахноидальное пространство позвоночника, то есть несколько глубже, чем в первом случае.

Такое проникновение дает возможность блокировать нервные импульсы на уровне корешков спинномозговых нервов. Препараты, которые вводят при кесаревом сечении, имеют высокую степень очистки и не содержат консервантов. Обычно это один из анестетиков, например, лидокаин, с добавлением опиатов, например, промедола. В последнее время нередко используется кетамин.

Считается, что спинальная анестезия превосходит эпидуральную по качеству обезболивания, а также лучше общего наркоза уже потому, что выход из нее более легкий, не связанный с тошнотой и сильными головокружениями.

Пациентка во время всей операции находится в сознании, все понимает, может общаться с врачами, но не ощущает нижней части тела от поясницы до кончиков пальцев ног. При этом верхняя часть тела сохраняет чувствительность, женщина может шевелить руками, головой, что дает ей уникальную возможность обнять своего малыша сразу после его появления на свет. Ради этого, собственно, многие роженицы и настаивают на спинальной анестезии.

Как проводится?

Лекарственные средства вводятся в позвоночник посредством люмбальной пункции. При этом женщина либо сидит, наклонившись максимально вперед, либо лежит на боку, наклонив голову к груди. Для того чтобы обезболить нижнюю часть тела, анестезиолог вводит пункционную иглу в поясничный отдел позвоночника. Точка введения расположена между позвонками. Сама игла более тонкая, чем при применении эпидуральной анестезии. Игла должна пройти в пространстве желтой связки между позвонками, не задев их, миновать эпидуральное пространство и проникнуть в субарахноидальное пространство, наполненное спинномозговой жидкостью.

Нужно отметить, что для спинального наркоза лекарственных препаратов требуется меньше, чем для эпидурального, а эффект наступает значительно быстрее. В большинстве случаев для обезболивания при эпидуральной анестезии требуется около 15 минут, а онемение в нижней части тела и последующая потеря чувствительности при спинальном наркозе наступает в считаные секунды после введения.

Обычно для достижения стойкого обезболивания при кесаревом сечении лекарство вводится в пространство между двумя позвонками в диапазоне 2 и 5 поясничных позвонков. Чаще всего доктора выбирают точку между 2 и 3 позвонком поясничного отдела.

Вопрос о том, насколько это больно, женщины задают очень часто. В большинстве случаев резкой боли роженица не испытывает. В зависимости от индивидуальной чувствительности могут быть кратковременные неприятные ощущения, такие же, как при любом уколе. Если женщина чувствует неприятные ощущения, она обязательно должна сообщить об этом анестезиологу. Главное, не поворачиваться к специалисту, не пытаться посмотреть на него. Все общение женщина должна осуществлять, не меняя положения тела.

Убедившись, что пункционная игла попала туда, куда нужно, врач вводит тестовую дозу лекарства. Через 3-5 минут при отсутствии негативных признаков вводят поэтапно и частями остальное. В течение операции врач может регулировать степень блокады, добавляя или уменьшая дозировки вводимых препаратов.

По сигналу хирурга о завершении операции, катетер из спины извлекают. Женщину переводят в палату интенсивной терапии, где за ней в течение нескольких часов наблюдают не только акушеры, но и сам анестезиолог, чтобы убедиться, что выход из наркоза пройдет без осложнений. Он занимает около 2 часов.

Возможные последствия и осложнения

Спинальная анестезия считается достаточно безопасным методом обезболивания. Статистика Минздрава России показывает, что вероятность тяжелых или летальных осложнений равна 0,01%. Это означает, что на 10 тысяч операций с применением такого наркоза пришелся всего один случай гибели пациента, причиной которой стала острая сердечная недостаточность.

Читайте также:  4 неделя беременности: выделения и болезненные ощущения внизу живота

Многие женщины жалуются на боль в спине и головную боль после операции. Постпункционные боли – явление достаточно распространенное и встречаются примерно у 7-10% рожениц. Они носят временный характер и обычно в течение 2-3 месяцев полностью проходят без применения какого-либо специального лечения.

Еще одно вероятное осложнений спинномозговой анестезии – падение уровня кровяного артериального давления в раннем послеоперационном периоде. Такое встречается примерно в 2-3% случаев. Ситуация находится под контролем и решается введением препаратов, повышающих давление.

Многое зависит от уровня подготовки, опыта и квалификации врача-анестезиолога. Неопытный и неумелый доктор может травмировать спинной мозг, твердые оболочки позвонков, в этом случае возможны различные нарушения работы центральной нервной системы, от ощущения длительного онемения в конечностях до паралича. Вероятность таких осложнений, по статистике, невысока, но она существует.

В 15% случаев стойкого обезболивающего эффекта добиться не удается, чувствительность роженицы в определенной степени может быть сохранена, что крайне нежелательно ни для пациентки, ни для врача, который проводит операцию.

При нарушении свертываемости крови, коагулопатии, в точке прокола может появиться небольшое кровоизлияние – гематома. Субарахноидальное пространство, куда вводятся медикаментозные препараты, требует точности, его травмирование чревато развитием судорог и параличом.

Поскольку дозы препаратов снижены по сравнению с другими видами наркоза, на малыша препараты влияют в меньшей степени, чем при эпидуральной и общей анестезии. Но все-таки сохраняется незначительная вероятность нарушений частоты сердцебиения у ребенка, слабости дыхания, гипоксии, мышечной гипотонии в неонатальном периоде.

Некоторые женщины отмечают крайне тяжелый психологический фон операции под спинальным наркозом – находиться в сознании и понимать, что режут на столе именно тебя, а также слышать разговоры врачей во время операции, бывает не так просто для психики, как кажется. Особо впечатлительные женщины уже в самом начале операции начинают требовать у врачей общий наркоз, чтобы уснуть и проснуться только тогда, когда все завершится.

Противопоказания

Есть два вида противопоказаний к такому наркозу. Одни являются относительными, а другие – абсолютными. Всегда абсолютно спинальная анестезия противопоказана женщинам с:

  • тяжелыми нарушениями свертываемости крови;
  • инфекционными и воспалительными заболеваниями кожных покровов в области 2-5 поясничных позвонков, то есть там, где предполагается вводить пункционную иглу;
  • высоким внутричерепным давлением;
  • травмами позвоночника, деформацией позвоночного столба;
  • тяжелыми заболеваниями сердца.

Относительными противопоказаниями к спинальному наркозу считаются:

  • тяжелые психологические и эмоциональные расстройства беременной, психические заболевания;
  • неопределенная продолжительность операции (если, к примеру, врачи предполагают, что может потребоваться ампутация матки из-за врастания плаценты либо женщина дала согласие на хирургическую стерилизацию после кесарева сечения);
  • гибель плода;
  • кровотечение у женщины или подозрение на кровотечение.

Также в проведении спинномозговой анестезии пациентке будет отказано, если операция кесарева сечения проводится не в плановом режиме, а по экстренным показаниям. В этом случае ребенка нужно извлечь из материнской утробы как можно скорее, для этого оптимальным считается общий (эндотрахеальный) наркоз.

Отзывы

Многие женщины, которые прошли через такое обезболивание кесарева сечения, утверждают, что достаточно мягко и хорошо перенесли послеоперационный период. Лишь единицы отмечают, что больно делать саму пункцию, и немногие указывают на то, что неприятные ощущения (как будто тебя потрошат) сохранялись на протяжении всей операции.

К серьезным минусам женщины относят и постпункционные боли в голове и спине. Особенно они мешают в первые недели, поскольку сидеть и ходить бывает крайне неприятно.

Некоторые молодые мамы, по отзывам на тематических форумах, и на протяжении 3-4 месяцев после кесарева сечения продолжают время от времени испытывать онемение и покалывания в ногах, а также повышенную отечность ног. При этом обычно присутствуют и жалобы на ухудшение памяти и рассеянность.

Женщины, на которых спинальная анестезия подействовала недостаточно, утверждают, что было больно и страшно, а потому на будущее больше никогда не дадут согласия на такой наркоз.

Подробнее о спинальной анестезии при кесаревом сечении смотрите в следующем видео.

  • Кесарево сечение
  • Плюсы и минусы
  • Вещи в роддом
  • Подготовка
  • Типы наркоза
  • Этапы
  • Восстановление

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Анестезия при кесаревом сечении

Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется анестезиологом индивидуально для каждой роженицы и зависит от причины, приведшей к операции, от состояние самой беременной и плода, а также от вида операции: плановая или экстренная операции кесарева сечения.

При операции кесарева сечения возможно использование следующих методик анестезии:

  1. Региональная анестезия (эпидуральная или спинальная). При таком методе обезболивается только нижняя половина туловища, включая место операции.
  2. Общая анестезия (эндотрахеальный наркоз).
Читайте также:  Что такое гемоспермия и как она влияет на зачатие?

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Эпидуральная анестезия в родах является одним из эффективных методов, однако технически сложнее, чем спинальная и требует наличия специального оборудования и определенной квалификации анестезиолога. Эпидуральную анестезию выполняют для обезболивания как при обычных родах, так и при кесаревом сечении.

Эпидуральную анестезию обычно выполняют, когда роженица сидит прямо или лежит на боку, свернувшись калачиком, чтобы анестезиолог получил оптимальный доступ к позвоночнику. Если пробная доза проходит успешно, то в перидуральном пространстве, обычно, оставляют катетер, через который по мере необходимости добавляется лекарство, доза которого варьируется по мере необходимости.

Показания для эпидуральной анестезии: гестоз – улучшает почечный и плацентарный кровоток; при патологии сердечно-сосудистой системы (снижает нагрузку на сердце и снижает риск осложнений), экстренное кесарево сечение с полным желудком и др.

Противопоказания для эпидуральной анестезии в родах не отличаются от общих противопоказаний: низкое артериальное давление, риск кровопотери, применение антикоагулянтов, воспалительные реакции в месте пункции, отказ пациентки, тяжелые деформации позвоночника, поражения центральной нервной системы.

Возможны осложнения при эпидуральной анестезии: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, аллергия и др.

Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении

В большинстве случаев при проведении планового кесарева сечения анестезиологи выбирают спинальную анестезию. При этом роженица находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, ребенок рождается в хорошем состоянии. Спинальная анестезия также показана при экстренной необходимости осуществления кесарева сечения.

Методика может использоваться даже при небольшом опыте со стороны анестезиолога; анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга.

Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость.

Спинальный блок осуществляют в положении женщины сидя или на боку. Если женщина сидит на краю операционного стола, то ее ступни ног располагаются на подставке, а тело наклоняется вперед и она опирается локтями на колени. Процедура может выполняться и когда женщина лежит на левом боку с максимально согнутыми бедрами и коленями. В любом случае необходимо добиться максимального сгибания спины.

Небольшой участок спины обрабатывают раствором антисептика, затем в пространство между двумя позвонками вводится игла для спинальной анестезии. Через несколько минут после введения препарата наступает блокада нервных волокон в нижней части тела, роженица начинает ощущать тепло, постепенно возникает онемение, снижается чувствительность, расслабляются мышцы нижних конечностей, и хирург может начать операцию уже через 5-7 минут.

После окончания введения местного анестетка на место пункции накладывается стерильная марлевая салфетка, которая фиксируется лейкопластырем. Роженице никогда не позволяют лежать на спине, так как в таком положении матка сдавливает полую вену, вызывая гипотонию (снижение артериального давления). Поэтому женщина лежит на боку, это достигается или наклоном операционного стола или вставкой валика под правый бок. Матка смещается немного влево и полая вена не сдавливается. Во время операции под спинальной анестезией роженицы дают маску с кислородом.

Как правило, при спинальной анестезии качество обезболивание настолько высокое, что женщина даже не понимает, что ее оперируют, но при возникновении неприятных ощущений, что случается редко, анестезия немедленно будет дополнена введением мощных внутривенных аналгетиков или женщину переведут на общий наркоз.

В зависимости от выбранного препарата блокада может длиться от одного до трёх часов. После отхождения от наркоза возможны не очень приятные ощущения – сильный озноб.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной анестезией при кесаревом сечении.

  1. Эффект развивается в течение нескольких минут: пригодна для обеспечения большинства срочных операций.
  2. Качество обезболивания выше, чем при эпидуральной анестезии, реже возникает неполное обезболивание.
  3. Спинальная анестезия технически проще, следовательно, снижает количество неудачных попыток и осложнений.
  4. Меньшие дозы местных анестетиков в несколько раз сводит к нулю риск токсических реакций.
  5. Отсутствует такое грозное осложнение при эпидуральной анестезии, как тотальный спинальный блок при непреднамеренном проколе твердой мозговой оболочки.
  6. Значительно дешевле общей и эпидуральной анестезии.

Преимущества спинальной анестезии перед общей анестезией при кесаревом сечении

  1. Роженица находится в сознании при появлении на свет ребенка, может услышать первый крик малыша, взять его на руки, в некоторых роддомах разрешают приложить к груди сразу после обработки пуповины, что способствует более раннему появлению лактации и эффективному сокращению матки.
  2. После общего наркоза первичный восстановительный период длится несколько часов, в течение которых женщина может находиться в заторможенном (полусонном) состоянии, а после спинальной анестезии женщина остается активной и по прибытии в послеоперационную палату, например, может сообщить по телефону радостное известие или заняться ребенком.
  3. Смертность при спинальной анестезии в несколько раз ниже, чем при общем наркозе, так как нет проблем трудной интубации (введения в гортань через рот специальной трубки с целью устранения нарушения дыхания), полного желудка и т.п.
Читайте также:  На какой неделе беременности уходят в декретный отпуск и от чего это зависит?

Противопоказания к спинальной анестезии

  • Отказ пациента.
  • Отсутствие условий, если нет под рукой средств для реанимации (нет мониторинга, необходимых медикаментов, недостаточная квалификация персонала).
  • Кровопотеря, обезвоживание.
  • Нарушение свертывания крови, в противном случае может развиться тяжелая гипотония.
  • Лечение антикоагулянтами (гепарин, варфарин).
  • Сепсис.
  • Инфекция кожи в месте пункции.
  • Повышенное внутричерепное давление.
  • Аллергическая реакция на местные анестетики.
  • Брадикардия, нарушения сердечного ритма.
  • Дистресс, гипоксия плода.
  • Обострение герпетической инфекции.
  • Заболевания центральной нервной системы
  • Экстренность, отсутствие времени.
  • Пороки развития плода, гибель плода.
  • Пороки сердца, декомпенсация сердечной деятельности.

Возможные осложнения при спинальной анестезии

После спинальной анестезии может возникать характерная головная боль, которая может усиливаться при вставании или при подъеме головы и уменьшаться при горизонтальном положении. Может появиться как в день операции, так и на второй или на третий день. Локализация боли может быть любой. В типичных случаях боль возникает в лобной области, переносице, над глазницами и в висках, реже – в других областях.

Боль в спине (в поясничном отделе позвоночника) после анестезии; проходит самостоятельно через несколько дней. Обычно не требуется даже аналгетиков.

Общая анестезия при кесаревом сечении

При кесаревом сечении общая анестезия проводится при наличии противопоказаний к региональной анестезии, а также в тех случаях, когда женщина или оперирующий хирург не хотят, чтобы у роженицы сохранялось сознание во время операции: когда есть угроза для жизни и требуется немедленная операция, поскольку общий наркоз действует быстрее, при подозрении на плотное прикрепление плаценты (если плаценту не удастся отделить вручную производят экстренное удаление матки, а удаление любого органа проводят только под общим наркозом), если местная анестезия не удается.

Основной риск общей анестезии связан с контролем проходимости дыхательных путей. Одно из наиболее грозных осложнений общей анестезии в акушерстве – аспирация желудочного содержимого (всего лишь 30 мл кислого желудочного сока может привести к фатальному пневмониту).

Если предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут женщине внутривенно, и через несколько секунд она уснет. Как только ее мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание. При этом женщина находится в бессознательном состоянии и подключена к аппарату для искусственного дыхания. Во время операции контролируется проходимость дыхательных путей и состояние жизненно важных систем организма: измеряется артериальное давление и пульс.

Общий наркоз – метод обезболивания, который на сегодняшний день применяется только в самых экстренных случаях.

Анестезия при кесаревом сечении

К сожалению, далеко не каждой женщине по различным причинам удаётся родить естественным путём. Виной тому узость таза, слабые мышцы или различные заболевания, из-за которых естественные роды невозможны.

Чтобы помочь новому человеку появиться на свет, в медицине существует метод кесарево сечение. Многие роженицы мечтают о таком «легком» способе родов. На самом ли деле кесарево сечение – такая безболезненная операция?

Анестезия при кесаревом

Наверное, анестезия во время операции является самой сложной темой из всех, так как она представляет серьёзную опасность для женщины. На данный момент существует несколько разновидностей анестезии при кесаревом сечении, так как один метод не может подходить каждой женщине. Перед проведением операции врач может назначить метод анестезии самостоятельно, а может предоставить женщине выбор, а чтобы выбрать, нужно знать, какие плюсы и минусы у того или иного метода анестезии.

Общая анестезия при кесаревом

На данный момент общий наркоз при кесаревом является самым популярным методом анестезии. Но всё ли так просто, как кажется?

Минусы общего наркоза:

  • при возможных осложнениях будет непросто подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания;
  • гипоксия, которая наступает в результате снижения ёмкости лёгких;
  • высокий риск попадания в легкие желудочной жидкости (аспирация);
  • резкое повышение давления и учащение сердечных сокращений;
  • так как анестезия общего типа проникает через плаценту к плоду, возможны осложнения в виде депрессии ЦНС новорожденного.

Плюсы общего наркоза:

  • отсутствие стресса и болевых ощущений у матери во время операции;
  • практически мгновенное погружение в наркоз, что имеет большое значение при экстренных родах;
  • полное мышечное расслабление женщины во время операции и отсутствие сознания создаёт идеальные условия для операции;
  • риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы намного ниже, чем при использовании других видов анестезии.
Читайте также:  Размер плода по неделям беременности

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Этот метод анестезии заключается во введении лекарственного препарата в спинномозговое пространство в области поясницы. Действие анестезии в этом случае распространяется только на нижнюю часть тела, а женщина прибывает в сознании.

Минусы спинальной анестезии:

  • действие этого метода анестезии ограничено;
  • применение анестезии чревато резким понижением артериального давления;
  • возможен побочный эффект в виде продолжительных головных болей у роженицы в течение 1-3 дней после операции.

Плюсы спинальной анестезии:

  • женщина остаётся в сознании, что даёт ей шанс наблюдать за родами и пережить это волнующее действие;
  • спинальная анестезия кесарево делает абсолютно безболезненным и исключает какие-либо болевые ощущения во время операции;
  • этот метод анестезии абсолютно не токсичен, что говорит о максимально безопасных условиях для плода во время операции.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Эпидуральная анестезия, так же как и предыдущий метод, воздействует только на нижнюю часть туловища роженицы, препарат вводится в эпидуральное пространство.

Плюсы эпидуральной анестезии:

  • стабильная работа сердечно сосудистой системы;
  • женщина сохраняет двигательные способности, что позволяет ей обнять ребёнка после родов;
  • к минимуму сведены возможные раздражения верхних дыхательных путей;
  • длительность этого метода анестезии очень велика, что является несомненным плюсом при затянутых операциях;
  • возможность послеродового обезболивания.

Если вы сомневайтесь, какой метод анестезии Вам выбрать, проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом.

Особенности выполнения спинальной анестезии при кесаревом сечении и вероятные осложнения от нее

Спинальной анестезией пользуются при кесаревом сечении у 90% женщин. Назначается, чтобы лишить болевой и других видов чувствительности живот и тазовые органы. Это позволяет быстро начать операцию и сохранить роженице полное сознание, избавить ее от любых неприятных ощущений при операции.

Такой вид наркоза отличается эффективностью, достаточным уровнем безопасности для матери и ребенка. Противопоказан при наличии кровотечения, травме позвоночника, сердечной недостаточности.

Сама анестезия не болезненная, так как предварительно обезболивают кожу. После кесарева сечения женщины отмечают онемение ног, головную боль, перепады давления, боли в спине. Для полного восстановления бывает достаточно от нескольких часов до нескольких дней. У большинства пациенток уже к концу первых суток удовлетворительное состояние. Вид наркоза можно выбрать (если нет противопоказаний), но лучше прислушаться к мнению врача.

Что такое спинальная анестезия при кесаревом сечении

Спинальная анестезия при кесаревом сечении – это введение раствора обезболивающего местного действия (Лидокаин, Бупивакаин, Ропивакаин) под оболочку спинного мозга (в подпаутинное пространство). Это полностью блокирует восприятие боли и других ощущений. Врач тонкой иглой проводит прокол на уровне поясничных позвонков, делает инъекцию и уже сразу можно осуществить разрез передней брюшной стенки.

Этот вид обезболивания относится к регионарным, то есть блокирует восприятие нервных импульсов только в той зоне, где идут нервные волокна поясничных корешков. Лишается чувствительности таз и ноги от бедер до стоп. Мозг и сердце продолжают работать в обычном режиме, сохраняется сознание.

Очень близка по свойствам и методике проведения эпидуральная анестезия. Укол делается в том же месте, но игла не заходит так глубоко, как при спинальной. Раствор анестетика проникает под твердую оболочку спинного мозга (в эпидуральное пространство).

Конечный эффект у спинальной и эпидуральной анестезии сходный. По мнению большинства анестезиологов первый вид обезболивания переносится лучше, а оба они существенно легче для роженицы, чем общий наркоз.

А здесь подробнее о том, как убрать живот после кесарева.

Особенности эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия предполагает прокол иглой пространства между поясничными позвонками и введение катетера. Через него подается обезболивающее и омывает корешки спинного мозга. В результате теряется чувствительность от поясницы до стоп. У врача есть возможность общаться с роженицей и контролировать ее общее состояние, вовремя принимать меры при развитии осложнений.

Положительные стороны и недостатки

Эпидуральную и спинальную анестезию признали наиболее эффективными и безопасными методами, так как:

  • не отключается сознание, головной мозг работает в обычном режиме, что упрощает восстановление;
  • сохранены все возможности для движения руками и кормления после родов, роженица может сразу приложить ребенка к груди, что крайне важно для лактации и психологического контакта;
  • быстро наступает обезболивание – уже через несколько минут оперируют;
  • надежный способ, так как блокируются все виды чувствительности примерно на 2 часа, что вполне достаточно для операции, врачи могут без препятствий провести все необходимые манипуляции;
Читайте также:  «Метрогил Дента» при беременности: инструкция по применению

  • не требуется особой подготовки, поэтому может использоваться при экстренном кесаревом сечении (например, осложнения при естественных родах);
  • средство для наркоза только в небольшом количестве попадает в кровь, поэтому ниже риск побочных действий медикаментов, их отрицательного влияния на сердце, печень, головной мозг и почки;
  • для плода ниже угроза дыхательной недостаточности (гипоксии), чем при применении общего наркоза.

К недостаткам регионарного обезболивания относятся:

  • требуется период, пока полностью вернется чувствительность, он длится от нескольких часов до 2 дней;
  • возможна болезненность в месте инъекции, временный дискомфорт (изменения давления, мышечная слабость);
  • не подходит женщинам, у которых есть необходимость длительной операции (более 2 часов);
  • нельзя проводить при непереносимости обезболивающего средства.

Распространённые ошибки при проведении спинальной и эпидуральной анестезии

При эпидуральной анестезии есть и специфические особенности, не характерные для спинальной:

  • вводимая доза препарата большая, что увеличивает риск проникновения его в кровь с развитием судорожного синдрома, шокового состояния;
  • возможна частичная анестезия – только половины необходимой зоны;
  • при неправильном проколе медикамент попадает в сосудистое русло спинного мозга, из-за этого бывает резкое падение давления, нарушение дыхания и работы сердца.

Противопоказания абсолютные и относительные

Для спинальной и эпидуральной анестезии есть абсолютные противопоказания и относительные (см, таблицу). В последнем случае они остаются на усмотрение врача. Если кесарево сечение необходимо провести экстренно по жизненным показаниям, а все другие виды нельзя использовать, то не учитывают даже не критичные абсолютные.

Спинальная и эпидуральная анестезия

СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: ПРЕИМУЩЕСТВА

Подробнее остановимся на отдельных видах регионарной анестезии – популярных и востребованных на сегодняшний день.

Вам встретятся некоторые медицинские термины, без которых невозможно обойтись. Для начала хотим показать Вам некоторые рисунки отражающие строение позвоночника человека. Обратите внимание на два сектора: субарахноидальное пространство и эпидуральное пространство, и их расположение по отношению к спинному мозгу:

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку. Непосредственно спинной мозг и его корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, а субарахноидальное пространство отграничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинальная анестезия – – один из наиболее популярных методов анестезии. Для спинальной анестезии применяются препараты, хорошо знакомые вам по стоматологической практике: лидокаин, маркаин. Происходит блокада всех видов чувствительности (в первую очередь болевые сигналы), для чего вводится анестетик в ликвор, заполняющий субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Местный анестетик вводится в область, располагающуюся близко к спинному мозгу. Спинной мозг не затрагивается, так как используется очень тонкая игла, которая вводится в субарахноидальное пространство ниже его окончания, то есть только на поясничном уровне и ниже второго поясничного позвонка. Показательны следующие рисунки:

В зависимости от вида вводимого местного анестетика при спинальной анестезии можно добиться разного по распространённости и продолжительности обезболивания. Мы используем препараты, вызывающие те же эффекты, что и эпидуральная анестезия, но на уровне от нижних отделов живота (ниже уровня пупка) до стоп. При данном виде обезболивания можно выполнять следующие операции:

– липосакция в области ног;

– эндопретезирование ягодиц и др.

Преимущества спинальной анестезии:

(а) тратится меньше времени на проведение;

(б) быстрее развивается сегментарная блокада;

(в) высокое качество обезболивания по сравнению с другими методами для конкретных операций.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия – – также один из самых популярных методов анестезии. Для эпидуральной анестезии применяются препараты: лидокаин, маркаин, наропин. Анестетик вводят в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Блокируются все виды чувствительности от отделов в зоне действия анестетика. Чаще всего в область прокола вводят сначала иглу, а по ней мягкую гибкую трубочку – катетер, по которому в случае необходимости можно добавлять лекарство, иглу же вынимают.

Процедура установки эпидурального катетера выполняется в стерильных условиях под местным обезболиванием, она практически безболезненна.

Учитывая анатомические особенности расположения эпидурального пространства (отделено от спинного мозга несколькими мозговыми оболочками – твердой, паутинной и мягкой), введение катетера может выполняться, как на грудном, так на поясничном уровне. Структуры спинного мозга при этом абсолютно не затрагиваются.

Поэтому, для пластических операций эпидуральная анестезия может выполняться на верхнем уровне (например, для выполнения абдоминопластики) и заканчивая нижним уровнем (липофиллинг голеней). В послеоперационном периоде может продолжаться постоянное обезболивание многочасовым введением препарата специальным дозирующим устройством. При этом пациент активен, ведёт удобный для него образ жизни до выписки из клиники.

Читайте также:  3 неделя беременности: что происходит с эмбрионом и будущей мамой?

Преимущества эпидуральной анестезии:

  • меньше риск развития головных болей;
  • способность удлинить блок, вводя дополнительные дозы препарата через установленный в эпидуральное пространство катетер;
  • есть возможность использовать катетер после операции для дальнейшего обезболивания в палате.

Противопоказания для спинальной и эпидуральной анестезий общие:

  • Нарушение свёртывающей системы крови
  • Инфекция в месте пункции

Возможные осложнения:

  • Боль в спине и пояснице. По сравнению со спинальной анестезией, боль в спине после эпидуральной анестезии возникает чаще и продолжается дольше. Интенсивность болей незначительная. Причина этого осложнения чётко не выяснена, хотя в качестве объяснения выдвигаются следующие предположения: травма окружающих тканей иглой, растяжение связочного аппарата позвоночника. В течение нескольких дней боли проходят самостоятельно, можно 3-5 дней принимать найз, индометацин, диклофенак, посоветовавшись предварительно с врачом.
  • Головные боли. Чаще возникает после спинальной анестезии. Характеризуются умеренными проявлениями или вообще их отсутствием в положении на спине и значительным усилением в лобно-затылочной области при подъёме головы. У большинства пациентов проходят самостоятельно от нескольких дней до недели. Лечение включает постельный режим, обильное питьё, по необходимости обезболивание, дополнительное введение растворов в вену. Установлено положительное влияние от кофеина.
  • Неврологические повреждения. Возникают редко и связаны с введением местных анестетиков высокой концентрации. В нашей клинике такие препараты не используются.
  • Эпидуральная гематома. Очень редкое осложнение, в основном связанное с патологией свёртывающей системы крови или приёмом пациентами препаратов, увеличивающих кровоточивость.

СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: вместо заключения

Абсолютных показаний для спинальной и эпидуральной анестезии. Но есть положения (например, предпочтения пациента, общее состояние его здоровья, место операции), при которых спинальная и эпидуральная анестезия становятся методами выбора (то есть, желательно проводить именно их). В эстетической хирургии учитываются цели анестезии, о которых уже упоминалось ранее:

  1. Прекрасное обезболивание во время операции;
  2. Используется мало препаратов для наркоза;
  3. Меньшее воздействие анестезии на функцию различных систем органов;
  4. Значимо меньше кровопотеря;
  5. Меньше тромбоэмболических осложнений;
  6. Ранняя активизация;
  7. Снижение частоты осложнений анестезии: тошнота, рвота, сонливость;
  8. Возможность проводить более качественное обезболивание после операции.

Показательными примерами являются операции на ягодицах, когда пациентка во время операции лежит на животе. Если на то нет желания самого пациента, просто незачем создавать неудобства, которые непременно придётся испытывать , если проводить общую анестезию с установкой трубки в дыхательные пути. Обычно применяется прекрасный метод спинальной анестезии.

Данные методики могут улучшить результаты эстетических операций, так как способствуют снижению кровопотери во время операции, уменьшению частоты тромбозов, что наиболее актуально при липосакции, абдоминоплатике, особенно когда эти операции выполняются в комбинации.

С совершенствованием дизайна игл, структуры катетеров, материалов из которых изготовляются эти приспособления, обширной техникой слежения за состоянием пациента в операционной, методика спинальной и эпидуральной анестезии стала практически безопасной.

В памятке по подготовке к операции подробно описано, как подготовиться к общему наркозу, какие соблюдать правила и условия.

Такой опросник Вы будете заполнять вместе с анестезиологом при подготовке к операции, либо на предварительной консультации или непосредственно перед операцией. Здесь перечислены важные вопросы, на которые необходимо четко и верно отвечать.

Еще раз остановимся на том как подготовится к наркозу.

В памятке перечислены основные лабораторные исследования и обследования, которые необходимо выполнить при подготовке к операции.

Вы можете пройти все необходимые лабораторные исследования в клинике “Абриелль” в любое удобное время по предварительной записи с 9.00 до 21.00 ежедневно. Процедура займет не более 15- 20 минут. Результаты исследований готовятся в течение 1 – 3 дней и передаются на оценку врачу-анестезиологу. Если понадобятся дополнительные обследования, с Вами свяжутся и запишут на консультацию.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении. Артериальная гипотензия.

Штабницкий А.М.
Центр планирования семьи и репродукции, г. Москва

Спинальная анестезия при кесаревом сечении становится все более популярной из-за сочетания простоты и скорости выполнения с надежностью анестезии. Применение гипербарического бупивакаина позволяет контролировать распространение блока с продолжительностью, достаточной для проведения операции. А использование спинальных игл pencil – point 25-26 G сводит головные боли к минимуму.

Основным осложнением является артериальная гипотензия, которая возникает через 3-5 минут после инъекции местного анестетика, проявляется бледностью, влажностью кожных покровов с жалобами на тошноту, нехватку воздуха, потерю сознания. Систолическое артериальное давление снижается на 20-30% и более от исходного, могут наблюдаться тахикардия и иногда брадикардия.

Гипотензия при спинальной анестезии во время плановых кесаревых сечений без принятия мер профилактики наблюдается с частотой до 80% [6]. Но ее проявления уменьшаются при экстренных операциях, которые проводятся на фоне родовой деятельности. Предположительно это связано с более высоким уровнем эндогенных катехоламинов и с выбросом крови в кровеносное русло во время схваток.

Читайте также:  Все о фертильных днях

Материнская гипотензия продолжительностью до 2 минут не влияет на состояние плода [1], в то время как систолическое артериальное давление меньше 80 мм рт ст в течение 4-5 минут приводит к его гипоксии [6].

Насколько безопасна глубокая гипотензия для роженицы?

В ретроспективной работе при анализе 900 анестезиологических страховых исков было отмечено 14 случаев глубокой гипотензии, брадикардии и остановки сердца при спинальной анестезии [2]. Предполагаемыми причинами данного осложнения могут быть блокада нервов ускоряющих сердце и рефлекс Bezold – Jarisch ‘а, при котором за счет низкого давления в правом предсердии происходит перевозбуждение и последующее торможение синусового узла. Факторами риска являются физический статус по ASA I , возраст до 50 лет, исходная частота сердечных сокращений менее 60 в мин, применение b -блокаторов, сенсорный уровень анестезии выше Т6, удлинение интервала PR на электрокардиограмме более 0,2 сек . К счастью во время беременности снижен тонус парасимпатической нервной системы, что является естественной защитной мерой от развития данного осложнения. Меры профилактики и одновременно лечения это внутривенная преднагрузка, атропин и раннее применение вазопрессоров, в том числе адреналина в субреанимационных дозах.

Материнская артериальная гипотензия при спинальной анестезии во время кесарева сечения развивается из-за быстрой и интенсивной симпатической блокады большого числа сегментов и может усугубляться кровопотерей, голоданием в родах и введением окситоцина. Стандартными мерами профилактики являются смещение матки влево, преднагрузка кристаллоидами и введение вазопрессора.

Смещение матки влево. Беременная матка в положении лежа на спине в большей или меньшей степени уменьшает приток крови к правому предсердию. Для смещения матки влево обычно применяются боковой наклон операционного стола или клин под правую ягодицу . Но полностью исключить аортокавальную компрессию затруднительно. Было показано, что минимальный боковой наклон должен составлять12-15?, в то время как аортокавальная компрессия сохраняется при наклоне до 30 ° .

Преднагрузка. Внутривенное введение кристаллоидов уменьшает, но не предотвращает риск гипотензии. При преднагрузке кристаллоидами 20 мл/кг артериальная гипотензия возникает реже, в 55% случаев, чем без преднагрузки – 71%.

Интересно, что величина преднагрузки не имеет значения при инфузии эфедрина. В группе из 60 пациенток проводилось сравнение преднагрузки 200 и 1000 мл кристаллоидов перед профилактической инфузией эфедрина. Частота развития гипотензии была практически одинаковой – 33% и 33,3%.

Инфузия коллоидных препаратов более эффективна. При сравнении преднагрузки 500 и 1000 мл гидроксиэтилкрахмала и 1500 мл Рингера лактата были получены следующие данные. Через 30 мин в сосудистом русле оставалось 28% кристаллоидов и 100% коллоидов. Объем циркулирующей крови и сердечный выброс были выше при применении гидроксиэтилкрахмала. Частота артериальной гипотензии составляла 75% в группе кристаллоидов и 17% и 58% – коллоидов [7].

Преднагрузка и коллоидами и кристаллоидами требует времени, что не всегда возможно при экстренной ситуации. Современные коллоидные препараты безопаснее применявшихся ранее декстранов, но возможность аллергической реакции и воздействия на функцию тромбоцитов сохраняются. Кроме того, возрастают расходы на проведение анестезии.

Компрессия нижних конечностей. Для снижения частоты развития материнской артериальной гипотензии во время плановой спинальной анестезии, могут быть использованы компрессия нижних конечностей специальными приспособлениями или в упрощенном варианте бинтование эластичными бинтами.

Вазопрессор. Эфедрин длительное время рассматривался как препарат выбора в акушерстве за счет свойств a и b агониста и отсутствия отрицательного влияния на маточно-плацентарный кровоток. Обычно используются 25-50 мг внутримышечно, 5-20 мг внутривенно или внутривенная инфузия с первоначальной скоростью 5 мг/мин и дальнейшим титрованием по уровню систолического артериального давления.

В недавних работах была продемонстрирована недостаточная эффективность эфедрина при спинальной анестезии во время кесарева сечения. В одной из них, проведенной по двойному слепому методу профилактическое действие 10 мг эфедрина оказалось равным плацебо. Гипотензия достигала 70% в обеих группах. В другой 80 пациенткам после преднагрузки кристаллоидами вводились 10, 20, 30 мг эфедрина или физиологический раствор. Была определена минимально эффективная доза эфедрина 30 мг. При этом сохранялась артериальная гипотензия с последующей реактивной гипертензией.

Существует ли альтернатива эфедрину?

Вряд ли таким средством может быть допамин. Клинических исследований, подтверждающих его применение в рассматриваемом аспекте нет. В двух проведенных работах на овцах приводятся противоречивые данные относительно влияния допамина на материнскую гемодинамику и маточно-плацентарный кровоток.

Сообщается о хороших результатах при использовании ангиотензина II , мефентермина и метараминола. Но эти препараты труднодоступны в отечественной практике.

В ранних исследованиях на животных говорилось об отрицательном влиянии на маточно-плацентарный кровоток a -агониста фенилэфрина (мезатона). Данные последующих работ говорят о том, что дозы 40-100 мкг эффективны в лечении материнской гипотензии и не влияют на плод и новорожденного.

Читайте также:  Что такое лицевое предлежание плода и какие последствия могут быть для ребенка?

При сравнении различных скоростей внутривенной инфузии фенилэфрина и эфедрина (см. Таблицу 1 ) можно сделать определенные выводы. Скорость введения 10 мкг/мин малоэффективна. По-видимому, при практическом применении адекватная первоначальная скорость введения препарата должна составлять 30 мкг/мин с последующим титрованием по уровню систолического артериального давления.

Таблица 1. Сравнительные работы по внутривенной инфузии
фенилэфрина и эфедрина.

Скорость введения фенилэфрина Результат
10 мкг/мин Hall 1994, Mercier 2001 Нет преимуществ
33 мкг/мин Cooper 2002 Гипотензия менее выражена
50 мкг/мин Ueyama 2002 Гипотензии нет
100 мкг/мин ? Ngan Kee 2003 Гипотензии нет

Интересные данные (см. Таблицу 2 ) были получены в работе, выполненной на небольшом числе пациенток [8]. Материнская центральная гемодинамика исследовалась по малоинвазивной методике пульс-спектрофотометрии ( Nihon Cohden ). С началом спинальной анестезии в течение 5 минут эфедрин вводился в дозе 40 мг, а фенилэфрин 250 мкг. Через 5 минут сердечный выброс был несколько ниже исходного, больше в группе эфедрина, а общее периферическое сопротивление было существенно выше в обеих группах. В группе эфедрина артериальная гипотензия отмечалась в 10% случаев, при применении фенилэфрина гипотензии не было. Авторами был сделан вывод о том, что, основным механизмом действия эфедрина и фенилэфрина является повышение общего периферического сопротивления.

Таблица 2. Сравнение инфузии фенилэфрина и эфедрина
методом пульс-спектрофотометрии [8].

Препарат Доза за 5 мин Сердечный выброс (л / мин Общее периферическое сопротивление (дин·сек·см) Артериальная гипотензия
Эфедрин 40 мг 5,1 ® 3,6 1194 ® 1627 10%
Фенилэфрин 250 мкг 5,1 ® 4,0 1215 ® 1665 0%

Насколько безопасно повышение общего периферического сопротивления для плода? Высказывается предположение о том, что во время беременности чувствительность сосудов плаценты к вазопрессорам снижена и применение эфедрина и фенилэфрина в обычных дозировках не приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровотока [1].

Помимо невысокой эффективности эфедрина недавно было обнаружено свойство этого препарата вызывать ацидоз плода, который ничем не проявляется клинически. В среднем pH крови из сосудов пуповины после извлечения плода снижается при использовании значимых доз эфедрина на 2,78 ммол/л [4].

Таким образом, можно сделать вывод, что эфедрин и фенилэфрин – это два наиболее применимых вазопрессора в акушерской анестезиологии с несколько отличающимися свойствами (см. Таблицу 3 ).

Таблица 3 . Сравнительная характеристика фенилэфрина и эфедрина.

Эфедрин Фенилэфрин
Применяемые болюсы 5-20 мг 40-100 мкг
Применяемые скорости инфузии 3-8 мг / мин 10-50 мкг / мин
Эффект развивается медленнее, но продолжительнее сильнее, быстрее и короче
Способен вызывать тахикардию, реактивную гипертензию брадикардию
умеренный ацидоз без клинических проявлений

В заключение можно отметить, что нет метода, полностью исключающего развитие артериальной гипотензии при спинальной анестезии во время кесарева сечения. При проведении спинальной анестезии необходим тщательный мониторинг гемодинамики с быстрой коррекцией возникающих нарушений. Рациональной тактикой является комбинация инфузии кристаллоидов, смещения матки влево и введения вазопрессора. Фенилэфрин (мезатон) является альтернативой эфедрину как более действенный препарат. Также фенилэфрин и гидроксиэтилкрахмал могут усиливать терапию материнской гипотензии при неэффективности эфедрина или увеличении интраоперационной кровопотери. При плановом кесаревом сечении может быть использовано бинтование нижних конечностей эластичными бинтами.

  1. Birnbach D . J ., edr . Ostheimer ‘ Manual of Obstetric Anesthesia . 3 rd edition. 2000. Churchill Livingstone.
  2. Caplan R.A., Ward R.J., Posner K. et al. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims analysis of predisposing factors. Anesthesiology 1988; 68(1):5-11.
  3. Emmett R.S., Cyna A.M., Andrew M. et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section (Cochrane Rewiew). Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD002251
  4. Ngan Kee W.D., Lee A. Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2003; 58(2): 125-130.
  5. Rawal N., Van Zundert A., eds. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XII. 2003. ESRA and Cyprint Ltd.
  6. Shnider S.M., Levinson G., eds. Anesthesia for Obstetrics. 3 rd edition. 1993. Williams&Wilkins.
  7. Ueyama H., He Y.-L., Tanigami H. et al. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1999; 91: 1571-6.
  8. Ueyama H., Hiuge Y., Takashina M. et al. Maternal cardiovascular effects of prophylactic ephedrine and phenylephrine for elective cesarean section undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 2002; 96: A1051.
Читайте также:  Почему не всегда происходит имплантация эмбриона после ЭКО? Причины и признаки

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.155-161

Опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операции кесарево сечение Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Почётный В.М., Подоляк В.Ф.

Широкое внедрение методов регионарного обезболивания продиктовано современными достижениями анестезиологии , изменениями представлений о патофизиологии боли и комплексным влиянием хирургической травмы на организм человека. Это актуально и для пациенток акушерского профиля.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Почётный В.М., Подоляк В.Ф.

Текст научной работы на тему «Опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операции кесарево сечение»

14.Струков, А.И., Серов, В.В. Патологическая анатомия. – М., 1995.

15.Болдырев, А.И. Диагностика и эпидемиология эпилепсии. В сб.: Эпидемиология нервных и психических болезней, – М., 1979. – С. 3-12.

16.Вельтищев, Ю.Е., Темин, П.А. Наследственные болезни нервной системы: руководство для врачей. – М., 1898. – 496 с.

17.Максутова, Э.Л., Железнова, Е.В., Земляная, А.А. Аффективные расстройства в клинике эпилепсии: структурно-топические зависимости. // Съезд психиатров России, 1995. – С. 337-338.;

18. Федин, А.И., Краснов, В.А., Валенкова, В.А., Максутова, А.Л. Эпилепсия в регионах России: Сб. Современные методы диагностики и лечения эпилепсии. – Смоленск, 1997. – 275 с.

опыт и инновации №1 2017

19.Кузьмичев, Д.Е., Чирков, С.В., Орлачева, Т.И., Никулина, Л.Р. Болезни возраста. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. – Ханты-Мансийск, – 2015. – № 2. – С. 41-44.

© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Никулина Л.Р., Чирков С.В., Алеев А.А., 2017

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

заведующий отделением анестезиологии — реанимации перинатального центра

БУ «Окружная клиническая больница» Подоляк В.Ф., врач анестезиолог-реаниматолог перинатального центра БУ «Окружная клиническая больница»

Широкое внедрение методов регионарного обезболивания продиктовано современными достижениями анестезиологии, изменениями представлений о патофизиологии боли и комплексным влиянием хирургической травмы на организм человека. Это актуально и для пациенток акушерского профиля.

Ключевые слова: кесарево сечение, анестезиология, послеоперационное обезболивание

Благодаря операции кесарево сечение ежегодно на свет появляются тысячи детей, при этом одним из важных моментов является вид анестезии для проведения данной операции. Эта операция может быть проведена под общей или регионарной анестезией. Во всём мире при отсутствии противопоказаний предпочтение отдаётся регионарным методам анестезии: спинальной (спинномозговой, СМА), эпидуральной (ЭА), комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭА).

Комбинированная спинально-эпидураль-ная анестезия (КСЭА) – метод, сочетающий в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью углубления последней и с целью послеоперационного обезболивания. Метод позволяет сочетать в себе преимущества обоих методов и в некоторой степени нивелировать их недостатки, в

первую очередь за счёт снижения дозы интра-текально вводимого анестетика.

Сравнить разные виды регионарной анестезии, показать преимущества комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, определить показания для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении.

Материалы и методы

В перинатальном центре нашей клиники ежегодно проводится в среднем примерно 600 операций кесарево сечение. Из них в среднем 45 – под общей анестезией, 25 – под эпидуральной анестезией, 505 – под спинальной анестезией, 25 – под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией.

КСЭА проводили 24 пациенткам в возрасте от 22 до 35 лет при операции кесарево сечение. Анестезиологический риск оценивался II—III степенью по классификации ASA. У 15 пациенток была умеренная преэклампсия с артериальной гипертензией, у 3 пациенток — тяжёлая преэклампсия с артериальной гипертензией, у 3 пациенток артериальная гипертония II. Все эти пациентки получали гипотензивную терапию. В группе пациенток с проведённой СМА, у 7 была умеренная преэклампсия с артериальной гипертензией. В группе пациенток с проведённой ЭА, у 5 была умеренная преэклампсия с артериальной гипертензией.

При поступлении в операционную пациенткам выполнялась катетеризация центральной вены, проводилась интраоперационная ин-фузия до 1500 мл кристаллоидных растворов.

КСЭА (наборы для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Perifix, SPROTTE, В/ BRAUN, PAJUNK, Германия) выполнялась односегментным методом (игла в иглу). После пункции эпидурального пространства иглой Туохи (18G), через её просвет вводили спинальную иглу (27G или 25G) и пунктировали субарахноидальное пространство, в которое вводили раствор местного анестетика (маркаин спинал хеви 0,5% — 1,7-2,5 мл). Затем спинальную иглу удаляли, эпидуральное пространство после извлечения спинальной иглы катетеризовали в краниальном направлении (обычно 3-5 см). Для интраоперационного обезболивания, в большинстве случаев ограничивались введением анестетика (маркаин спинал хеви) только субарахноидально. Введение анестетика (5 мл 0,75% наропина) эпидурально понадобилось 1 пациентке.

Эффективность КСЭА сравнивали с эпиду-ральной анестезией (наропин 0,5% — 15-20 мл), выполненной 24 пациенткам, и спинальной анестезией (маркаин спинал хеви 0,5% — 1,7-2,5 мл), выполненной 24 пациенткам при аналогичных операциях. Сравнивали эффективность анестезии во время операции и послеоперационное обезболивание. Все группы пациентов были идентичны по сопутствующей патологии и возрасту. Интраоперационно мониторинговое наблюдение — с помощью мониторов Agilent, Philips. Оценивались уровень артериального давления, ЧСС, скорость наступления анестезии, уровень сенсорного блока и глубина

Читайте также:  Первое УЗИ после ЭКО

моторного блока, оценивались субъективные болевые ощущения в области оперативного вмешательства, другие субъективные ощущения (головокружение, тошнота, рвота), необходимость и доза введённых вазопрессоров.

Группы исследования были сопоставимы по виду и продолжительности операций, возрастной принадлежности пациенток, антропометрическим показателям и соматическому статусу по критериям ASA, а также характеру патологии и проводимой терапии. Продолжительность операций составляла от 33 до 59 мин.

Применение методики КСЭА показало: анестезия наступала значительно быстрее (на 3-5 минут), чем эпидуральная. Характеризовалась высоким качеством анестезии с аналогичными гемодинамическими нарушениями, как при спинальной анестезии, при этом сохранялось адекватное спонтанное дыхание. В группе пациенток с КСЭА в 15 случаях и спинальной анестезии в 17 случаях потребовалось введение вазопрессоров (мезатон 0,01% 1 — 10 мл/ч). В группе пациенток, которым проводилась эпи-дуральная анестезия, введение вазопрессоров понадобилось в 1 случае. В группе пациенток с КСЭА и СА во время операции пациентки боли не чувствовали.

Эпидуральная анестезия наропином сопровождалась более медленным наступлением блокады. В группе пациенток с ЭА 4 пациентки жаловались на дискомфорт во время извлечения плода.

С учётом продолжительности операции дополнительное введение в эпидуральный катетер анестетика при КСЭА понадобилось только 1 пациентке, его использовали в течение 1-2 суток для послеоперационного обезболивания. Аналгезия у пациенток с СМА и КСЭА продолжалась до 3 часов и у 12 пациенток сопровождалась мышечной дрожью в течение 1-1,5 часов. В послеоперационном периоде после восстановления чувствительности пациентки обезболивались препаратами из группы НПВС и наркотическим анальгетиками. Постпункци-онной головной боли у пациенток всех групп отмечено не было.

Пациенткам после КСЭА проводилось обезболивание постоянным введением анестетика (0,2% наропин) в эпидуральное пространство и

введением НПВС согласно протоколам, принятым в нашем перинатальном центре.

В послеоперационном периоде оценивались субъективные болевые ощущения в области оперативного вмешательства, АД, ЧСС каждый час.

Пациентки после СМА уровень обезболивания в послеоперационном периоде оценивали как удовлетворительный, отмечались умеренные подъёмы АД, ЧСС на фоне периодического возникновения боли в области оперативного вмешательства у 9 пациенток, 3 пациенткам потребовалось назначение дополнительных гипотензивных препаратов.

Пациентки с КСЭА оценивали уровень обезболивания в послеоперационном периоде как хороший, подъёмы АД, ЧСС отмечались у 3 пациенток и были менее выраженными.

Таким образом, комбинированную спи-нально-эпидуральную анестезию можно считать наиболее оптимальным методом обезболивания у пациенток, нуждающихся в интенсивной терапии преэклампсии, артериальной гипертензии в послеоперационном периоде

опыт и инновации №1 2017

для обеспечения хорошего постоянного послеоперационного обезболивания и поддержания стабильного АД, а также у пациенток с предполагаемым расширением объёма операции. КСЭА сопровождалась лучшим послеоперационным обезболиванием на основе мультимо-дальной аналгезии со снижением использования наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Следует отметить, что существенной особенностью комбинированной спинально-эпидуральной анестезии является уменьшение частоты развития постпункционных головных болей. Связано это, с одной стороны, с тем, что эпидуральный катетер «шинирует» твёрдую мозговую оболочку к паутинной, с другой — введение раствора местного анестетика в эпиду-ральное пространство препятствует истечению ликвора из субарахноидального пространства. Таким образом, комбинированная спиналь-но-эпидуральная анестезия позволяет получить надёжный спинальный блок, быстро начать оперативное вмешательство, продлить при необходимости анестезию, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

© Почётный В.М., Подоляк В.Ф., 2017

ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ В АМБУЛАТОРНОЙ ОПЕРАТИВНОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

к.м.н., зав. курсом оториноларингологии СурГУ, зав. дневным стационаром БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»

главный врач БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»

врач оториноларинголог дневного стационара БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»,

ассистент кафедры госпитальной хирургии СурГУ

врач высшей категории, хирург дневного стационара БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»

врач анестезиолог высшей категории, консультант дневного стационара БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3»

В статье изложены этапы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение в дневном стационаре на базе БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 3».

Ключевые слова: амбулаторная хирургия, анестезия, показания, противопоказания

Современная экономическая ситуация остро шении амбулаторно-поликлинической и ста-ставит вопрос о более рациональном соотно- ционарной помощи.

Ссылка на основную публикацию