Что такое трубное бесплодие и как его лечить?

Трубное бесплодие

Трубное бесплодие — вариант женского бесплодия, вызванный функциональной или органической непроходимостью фаллопиевых труб. Специфическая симптоматика отсутствует. Как и другие формы бесплодия, проявляется невозможностью забеременеть при наличии регулярных половых отношений на протяжении 6-12 месяцев. При постановке диагноза используют гистеросальпингографию, ультразвуковую гистеросальпингоскопию, лапароскопию, лабораторные анализы для выявления ИППП. Лечение трубно-перитонеального варианта бесплодия включает медикаментозную и физиотерапию, гидротубацию, чрескатетерную реканализацию, реконструктивно-пластические операции, ЭКО.

  • Причины трубного бесплодия
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы трубного бесплодия
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение трубного бесплодия
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Трубное (трубно-перитонеальное) бесплодие или ТПБ выявляют у 35-60% пациенток с жалобами на отсутствие беременности. При этом анатомическое повреждение или дисфункция труб наблюдается в 35-40%, спаечный процесс – в 9-34% случаев. Поскольку указанные варианты патологии часто сочетаются между собой, имеют сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы, специалисты в области гинекологии объединили эти два фактора бесплодия одним общим термином. Более чем в половине случаев трубное бесплодие является относительным и поддаётся коррекции в ходе лечения. ТПБ может быть как первичным и вторичным — возникшим у женщин, которые уже выносили беременность.

Причины трубного бесплодия

К нарушению проходимости маточных труб приводят функциональные нарушения и органические изменения в органах малого таза. Функциональные расстройства проявляются снижением или повышением тонуса гладкомышечных волокон стенки труб, нарушением координации их сокращений, ухудшением подвижности ресничек эпителиального слоя, недостаточной продукцией слизи без видимых анатомо-морфологических изменений. Их основными причинами являются:

  • Нарушения гормонального баланса. Обычно функциональная трубная непроходимость возникает на фоне сниженного синтеза женских и повышенного уровня мужских половых гормонов.
  • Высокая активность медиаторов воспаления. Функциональные расстройства – один из локальных эффектов простагландинов, интерлейкинов, эйкозаноидов и других физиологически активных соединений, которые интенсивно синтезируются при хронических воспалительных процессах в малом тазу.
  • Изменения в симпатоадреналовой системе. Подобные отклонения характерны для хронического стресса, в том числе для постоянных переживаний из-за бесплодия.

Органическая трубная непроходимость возникает при наличии физических препятствий на пути движения яйцеклетки – окклюзии, спаек, сдавливания объемными новообразованиями и пр. Причинами таких анатомических изменений служат:

  • Воспалительные заболевания. Спайки, синехии, сращения, жидкость в трубах выявляются как при неспецифическом воспалении, так и (особенно) на фоне инфекций, передающихся половым путем.
  • Хирургические вмешательства. Спайки в малом тазу развиваются после полостных операций на кишечнике, матке и ее придатках.
  • Инвазивные процедуры. Провоцирующими факторами трубно-перитонеального бесплодия могут стать аборты, диагностические выскабливания, гидротубация, гидросальпингография, кимопертубация и т. д.
  • Травматические повреждения. К анатомической трубной непроходимости приводят проникающие травмы брюшной полости, тяжелые роды.
  • Перевязка маточных труб. Добровольная хирургическая стерилизация женщины фактически является одной из форм трубного бесплодия.
  • Объемные процессы в малом тазу. Трубы могут сдавливаться большими опухолями яичников, субсерозными миомами, другими новообразованиями.
  • Наружный генитальный эндометриоз. Тяжелые формы заболевания осложняются нарушением трубной проходимости.

Патогенез

Ключевое звено патогенеза бесплодия при действии трубно-перитонеальных факторов – нарушение продвижения в полость матки неоплодотворенной зрелой яйцеклетки или эмбриона. Полностью непроходимая труба становится барьером, исключающим оплодотворение созревшей яйцеклетки сперматозоидом. При функциональном нарушении сократительной активности стенки и частичной органической непроходимости движение яйцеклетки по фаллопиевой трубе замедляется. В результате она либо вообще не оплодотворяется, либо эмбрион имплантируется в трубе и наступает внематочная трубная беременность.

Классификация

Клиническая классификация трубного бесплодия проводится с учётом локализации патологического процесса, наличия или отсутствия анатомических изменений. Специалисты в сфере гинекологии и репродуктивной медицины различают:

  • Собственно трубное бесплодие. Женщина не может забеременеть из-за функциональных или органических нарушений в маточных трубах. В таком случае непроходимость может быть проксимальной с наличием препятствий в маточной части или перешейке трубы и дистальной с нарушенным захватом яйцеклетки во время овуляции.
  • Перитонеальное бесплодие. Яйцеклетка не может попасть в воронку трубы из-за воспалительных или других процессов в органах малого таза. Зачастую перитонеальное бесплодие сопровождается морфологическими или функциональными изменениями в трубах.
Читайте также:  Вредно ли проведение УЗИ для плода при беременности?

Симптомы трубного бесплодия

Специфических симптомов, характерных для этого варианта нарушения репродуктивной функции, не существует. Как и при других формах бесплодия, пациентка отмечает отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев, хотя ведет регулярную половую жизнь и не предохраняется. Болевой синдром не выражен или отличается малой интенсивностью – периодически беспокоят боли в нижней части живота и (реже) в пояснице, которые возникают или усиливаются во время менструации и полового акта. Менструальная функция обычно сохранена. Некоторые женщины отмечают обильные выделения во время месячных.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение трубного бесплодия, возникшего на фоне функциональной или частичной органической непроходимости маточных труб, – внематочная беременность. Оплодотворенная яйцеклетка при невозможности попасть в матку способна имплантироваться в стенку трубы, ткань яичника или органы брюшной полости. Самопроизвольное прерывание внематочной беременности сопровождается массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом, критическим падением артериального давления и другими нарушениями, представляющими серьёзную опасность для жизни женщины.

Диагностика

При выявлении трубного бесплодия важно учитывать анамнестические сведения о перенесенных в прошлом цервицитах, эндометритах, сальпингитах, аднекситах, травмах брюшной полости, операциях на кишечнике и тазовых органах, абортах, осложненных родах, инвазивных диагностических и лечебных процедурах. План обследования включает такие методы, как:

  • Осмотр гинеколога. При бимануальном обследовании могут обнаруживаться несколько увеличенные, уплотненные и болезненные придатки. Иногда подвижность матки ограничена, ее положение изменено, своды влагалища укорочены.
  • Гистеросальпингография. При контрастировании определяются изменения формы (локальные сужения, расширения) и проходимости труб вплоть до полного нарушения, при котором контрастное вещество не поступает в брюшную полость.
  • Ультразвуковая гистеросальпингоскопия (ЭхоГСС, УЗГСС). Позволяет обнаружить непроходимость маточных труб и признаки спаечного процесса в малом тазу.
  • Фертилоскопия и лапароскопия с хромопертубацией. Визуально выявляет спайки, очаги эндометриоза, обеспечивает объективную оценку проходимости фаллопиевых труб за счет контроля поступления в брюшную полость красителя, введенного в цервикальный канал.
  • Трансцервикальная фаллопоскопия. Эндоскопический осмотр эпителия и просвета труб позволяет наиболее точно оценить их состояние.
  • Кимопертубация. Двигательная активность придатков при поступлении в них углекислого газа или воздуха нарушена.
  • Лабораторная диагностика ИППП. Поскольку в ряде случаев причиной трубно-перитонеального бесплодия являются инфекционные процессы, для назначения этиотропного лечения важно выявить возбудителя и оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Трубно-перитонеальное бесплодие необходимо дифференцировать от бесплодия, вызванного дисфункцией яичников, патологией полости матки, действием шеечного фактора и причинами со стороны мужа пациентки. К проведению дифференциальной диагностики привлекают репродуктолога и гинеколога-эндокринолога.

Лечение трубного бесплодия

Для устранения причин, вызвавших нарушение проходимости труб, применяют консервативные и оперативные способы лечения. Медикаментозная терапия включает:

  • Антибактериальные препараты. Этиопатогенетическое лечение направлено на элиминацию возбудителя ИППП, который вызвал воспалительный процесс.
  • Иммунотерапию. Позволяет корригировать иммунологические нарушения, приводящие к затяжному и хроническому течению сальпингитов и аднекситов.
  • Рассасывающую терапию. Местное и общее назначение ферментных препаратов, биостимуляторов, глюкокортикостероидов показано для рассасывания спаек и синехий, возникших после инфекционного и асептического воспаления.
  • Гормонотерапию. Применяется при расстройствах, развившихся на фоне дисбаланса в женской гормональной сфере.
  • Седативные препараты. Эффективны для коррекции функциональных нарушений.

В комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия широко используют физиотерапевтические методики: электрофорез, трансвагинальный ультрафонофорез, электростимуляцию маточных труб и матки, гинекологические орошения, грязевые аппликации, КВЧ-терапию, вибрационный и гинекологический массаж. Для восстановления нарушенной проходимости труб также применяют малоинвазивные вмешательства – чрескатетерную реканализацию, гидротубацию, пертубацию.

Более эффективным способом решения проблемы трубного бесплодия является использование хирургических подходов. Оперативное лечение показано пациенткам в возрасте до 35 лет с давностью бесплодия не более 10 лет при отсутствии острого и подострого воспаления, туберкулезного поражения половых органов, выраженного эндометриоза и спаек. Для восстановления трубной проходимости применяются такие реконструктивно-пластические лапароскопические вмешательства, как:

  • Сальпинголизис. В ходе операции трубу освобождают из окружающих ее спаек.
  • Сальпингостомия. При массивных сращениях и спайках в области воронки эффективно формирование нового отверстия.
  • Фимбриолизис и фимбриопластика. Операция направлена на освобождение фимбрий фаллопиевой трубы из спаечных сращений или пластику её воронки.
  • Сальпинго-сальпингоанастомоз. После иссечения пораженного участка оставшиеся части трубы соединяются между собой.
  • Пересадка трубы. При непроходимости интерстициального отдела трубы рекомендовано её перемещение в другой участок матки.
Читайте также:  Какие анализы нужно сдать при планировании беременности?

Часто такие вмешательства дополняют курсом послеоперационных гидротубаций. Кроме пластики труб во время лапароскопии можно коагулировать и разделять спайки, удалять сопутствующие новообразования, которые могут препятствовать зачатию и вынашиванию беременности, – ретенционные кисты яичников, интрамуральные и субсерозные миомы матки, очаги эндометриоза. При наличии противопоказаний и неэффективности хирургического лечения пациенткам с трубным бесплодием рекомендовано ЭКО.

Прогноз и профилактика

Прогноз ТПБ зависит от вида нарушений и степени их выраженности. После реконструктивно-пластических операций беременность наступает в 20-50% случаев, при этом наибольшее число зачатий отмечается в первый год после операции, в последующем вероятность гестации существенно уменьшается. При использовании ЭКО эффективность составляет от 35 до 40%. Основными методами профилактики трубного бесплодия являются своевременное выявление и лечение воспалительных процессов, эндокринных расстройств, комплексная реабилитация после операций на тазовых органах, адекватное родовспоможение, отказ от абортов и неоправданных инвазивных лечебно-диагностических процедур.

Что такое трубное и перитонеальное бесплодие и как его лечить?

Трубно-перитонеальное бесплодие – это невозможность зачать ребенка вследствие нарушения проходимости маточных труб, когда образованная в яичнике яйцеклетка не может попасть в полость матки, где должна встретиться со сперматозоидом. Этот вид бесплодия встречается очень часто, в основном, по вине воспалительных заболеваний, развивающихся в маточных трубах и прилегающих к ним органах. В группу риска входят женщины, в анамнезе которых были аборты или операции на органах малого таза.

Трубно-перитонеальное женское бесплодие не диагностируется «обычным» УЗИ: для его выявления нужны более сложные методы. Лечить это состояние тем сложнее, чем дольше оно существует. Если проходимость фаллопиевых труб восстановить невозможно, зачать ребенка можно только с помощью ЭКО или других вспомогательных репродуктивных технологий.

Несколько раз в год (у молодых женщин – каждый месяц) в яичниках созревает яйцеклетка. Став полностью готовой для оплодотворения, она разрывает свою оболочку и выходит наружу, оказываясь на брюшине (это тонкая пленка-оболочка, выстилающая полость живота и таза изнутри). Маточные трубы оканчиваются воронкообразным расширением, на котором растут «ворсинки», фимбрии. Эти фимбрии выполняют особые движения, которые должны «присосать» яйцеклетку в отверстие маточной трубы.

Далее труба должна сокращаться (подобно тому, как это делает кишечник для проведения пищи), чтобы яйцеклетка дошла до того места, где фаллопиева труба впадает в матку. Именно в этом месте женская клетка должна встретить «носителя» мужской информации и, если между ними не возникнет химического или иммунологического конфликта (когда одна клетка посчитает другую «недругом»), произойдет оплодотворение.

Если один из механизмов нарушается, забеременеть становится проблематично:

  • трубное бесплодие – состояние, когда нарушения коснулись канала маточной трубы;
  • перитонеального (то есть брюшинного) характера возникает, когда между яичником и входом в трубу разрастается соединительная ткань, которая мешает яйцеклетке зайти в трубную полость.

Трубно-перитонеальное бесплодие становятся причиной отсутствия зачатия у 35-60% семейных пар, ведущих регулярную половую жизнь без использования контрацептивов.

Функциональное трубное бесплодие

Здесь нарушения строения маточной трубы нет, она вполне проходима, но нарушается ее способность к сокращению. Происходить это может по одному из трех типов:

  • гипертонуса: «напряженная» труба сокращается сильно быстро;
  • дискоординации, когда разные части «трубки» сокращаются в собственном ритме;
  • гипотонуса: орган «вялый», сокращается слабо.
Читайте также:  Сколько недель в первом триместре беременности и когда он заканчивается?

Трубное бесплодие по органическому типу

В данном случае проходимость маточных труб нарушается снаружи (спайками, опухолью из другого органа), изнутри — при воспалительном процессе, когда отек перекрывает просвет канала или в трубе скапливается жидкость (гидросальпинкс). Данный тип бесплодия может возникать, если во время какой-то операции фаллопиева труба была частично или полностью удалена, или вследствие хирургического вмешательства в ней развился рубец.

Перитонеальное бесплодие

Всегда развивается вследствие наличия спаечного процесса в малом тазу, что является ответом на микробное или асептическое (произошедшее в стерильных условиях) воспаление. Оно никак не подразделяется.

Еще одна классификация предполагает разделение бесплодия на:

  1. Относительное: беременность может развиться.
  2. Абсолютное: зачатие естественным путем невозможно (например, при полной непроходимости придатков сразу с 2-х сторон).

Почему возникает трубно-перитонеальное бесплодие

Основные причины трубного бесплодия – это:

  • Микробное воспаление, начинающееся обычно с влагалища, куда инфекция чаще всего попадает половым путем. Это процессы, вызываемые уреаплазмами, хламидиями, вирусом простого герпеса, микоплазмами, гонококками, трихомонадамии другими.
  • Операции на репродуктивных органах: удаление апоплектированного («лопнувшего») яичника, поврежденной в результате трубной беременности, миомы, кисты любых размеров, в том числе дермоидной или эндометриоидной. Причины трубного бесплодия могут крыться и в операциях на почках или кишечнике.
  • Послеродовые травматические или воспалительные осложнения.

Нарушение двигательной активности труб обусловлено изменением в уровне гормонов и тех веществ, с помощью которых происходит управление трубной перистальтикой. Основные причины дискоординации движений придатков – это хронический стресс, повышенный уровень мужских гормонов, нарушение работы надпочечников, отек в результате их самостоятельного или послеоперационного воспаления.

Перитонеальный фактор бесплодия обусловлен развитием воспалительных болезней матки или придатков, операций, проводимых на них, а также эндометриоза, особенно той его формы, когда слизистая оболочка матки начинает развиваться на брюшине.

Само по себе бесплодие никакими особыми, кроме невозможности забеременеть при частой половой жизни без предохранения, симптомами не проявляется.

Диагностика

Подтвердить наличие и установить причины перитонеального бесплодия можно с помощью инструментально-лабораторных исследований:

  1. Гистеросальпингография: рентген с заполнением матки и маточных труб контрастом.
  2. Гидросальпингоскопия: УЗИ с заполнением придатков водой, которая является для ультразвука контрастом.
  3. Кимографическая пертубация – исследование двигательной активности придатков после введения в них воздуха или углекислого газа.
  4. Фаллоскопия – осмотр полости придатков с помощью волоконной оптики.
  5. С диагностической целью функционального трубного бесплодия нужно узнать уровни гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона.
  6. Лапароскопия– метод, когда в брюшную полость вводится трубка с камерой на конце. Это метод, которым проводится не только диагностика, но и рассечение спаек или удаление эндометриоидных очагов, становящихся причиной трубно-перитонеальных проблем с зачатием.

Лечение

Лечение трубного бесплодия функционального характера проводится медикаментозно: противовоспалительными препаратами, спазмолитиками, адаптогенами. Очень хорошую эффективность дают психотерапевтические методы, гинекологический массаж, гидротерапия, ультразвук, бальнеотерапия.

Если проблема неудачного зачатия вызвала поражение трубы, и заключалась она в остром или обострившемся на данный момент бактериальном воспалении придатков, назначаются антибактериальные препараты с последующим восстановительным лечением (физиотерапия, грязелечение, гирудотерапия).

Когда причина в хроническом воспалении, проводится терапия с применением не только антибиотиков, но и лекарств, повышающих иммунитет. Также привлекаются методы физиотерапии, направленные на рассасывание отека и скопления жидкости.

Терапия эндометриоза осуществляется курсом гормональных препаратов, после которых обычно проводится лапароскопическое удаление очагов неправильно расположенного эндометрия.

Лечение перитонеального бесплодия проводится оперативно: на передней брюшной стенке выполняется 2 разреза, через 1 сначала в брюшную полость нагнетается стерильный воздух, затем туда вводится аппарат с камерой. Второй разрез служит для введения в него микроинструментов, которые будут рассекать спайки и прижигать их.

Если проходимость фаллопиевых труб нарушена в результате любой из причин, также нужно хирургическое лечение. Метод подбирается в зависимости от ситуации. Так, могут быть проведены:

  • сальпинголизис – рассечение спаек;
  • фимбриопластика – восстановление только входа в фаллопиеву трубу;
  • сальпингостомия – создание нового отверстия в заращенном отделе;
  • сальпинго-сальпингоанастомоз – удаление части трубы с последующим их повторным соединением после восстановления проходимости резецированного участка;
  • имплантация придатков в матку, если нет проходимости в трубном интерстициальном отделе.
Читайте также:  Начиная с какой недели беременности нельзя спать на животе и от чего это зависит?

После любой из операций понадобится курс из нескольких курсов противовоспалительной, рассасывающей, противоспаечной терапии. Если после операции за полгода-год беременность не наступает, есть смысл начинать готовиться к ЭКО, так как, чем больше пройдет времени, тем меньше ее вероятность. Подготовка к ЭКО – прегравидарная подготовка – это предварительный этап перед репродуктиными технологиями.

Лечение народными средствами при данной патологии неэффективно.

В нашей клиники Вы можете получить все, применяемые для лечения трубного бесплодия, виды физиотерапии, грязе – и озокеритолечение, гирудотерапию и другие методики восстановительноцй терапии.

Многолетний положительный опыт работы ПВЦ «ЛЭНАР» свидетельствует о высокой целесообразности использования лечебных физических факторов в комплексе терапевтических мероприятий при планировании беременности, подготовке к программе ЭКО, в лечении гинекологических заболеваний с целью улучшения репродуктивного здоровья женщин, наступления беременности и успешного ее завершения.

Желаем Вам здоровья, душевного равновесия и долгожданной беременности!

Всегда рады быть Вам полезными!

Записаться на прием и задать свои вопросы нашим специалистам Вы можете по телефону 89059281037! Будьте здоровы.

Женское бесплодие трубного генеза

Маточные трубы выполняют важнейшую функцию в процессе зачатия ребенка. Именно в полости труб сперматозоид должен встретиться с яйцеклеткой, которая выходит из яичника.

Если же имеются какие-либо анатомо-функциональные нарушения в трубах, оплодотворение затрудняется, поскольку мужские и женские клетки не имеют возможности встретиться. В итоге женщина получает диагноз – бесплодие, точнее, бесплодие трубного генеза. Если же зачатию препятствуют спаечные процессы в органах малого таза, это уже перитонеальное бесплодие. Очень часто эти два вида проявляются в сочетании. На долю трубно-перитонеального бесплодия приходится порядка 30% случаев от всех видов женского бесплодия.

Причины и происхождение

Женское бесплодие трубного происхождения может проявляться в виде различных расстройств маточных труб. А именно:

  • функциональные расстройства: нарушение сократительной деятельности труб без видимых анатомических изменений;
  • органические поражения: визуально заметные признаки в виде перекрутов, перевязок, спаек труб, сдавления от патологических образований.

Бесплодие трубно-перитониального генеза может появляться по следующим причинам:

  • нарушения выработки женских гормонов;
  • отклонения в центральной регуляции на фоне хронических психологических стрессов;
  • хронические воспалительные процессы в женских половых органах из-за инфекций, эндометриоза, следствием чего является локализованное накопление биологически активных веществ;
  • перенесенные воспалительные заболевания малого таза;
  • те или иные оперативные вмешательства на половых органах, кишечнике;
  • диагностические либо лечебные процедуры в области малого таза;
  • различные осложнения после родов и абортов.

Диагностика

Бесплодной считается пара, у которой при половой жизни частотой не менее 1 раз в неделю в течение года не возникает беременности. Проверив мужчину на фертильность и не обнаружив нарушений с этой стороны, медики занимаются здоровьем женщины.

При диагностике бесплодия наши специалисты учитывают все современные разработки в данной области. В первую очередь стоит исключить эндокринные причины данной проблемы. Если после применения правильно подобранной в нашем центре гормональной терапии зачатия не происходит, имеет смысл заподозрить трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

Наиболее достоверным в данном случае способом исследования является диагностическая лапароскопия.

Если ее результаты подтверждают, что у данной пациентки имеет место бесплодие трубного генеза, подбирается адекватное, наиболее эффективное и безопасное лечение.

Лечение

Выбор видов лечения, в котором нуждается трубно-перитонеальное бесплодие, обычно происходит между оперативной лапароскопией и ЭКО. В первом случае хирургический метод дополняется в послеоперационном периоде проведением восстановительной терапии и стимулированием овуляции.

Лапараскопические операции при трубном факторе бесплодия своей целью имеют восстановление проходимости маточных труб. При этом у женщины не должно быть противопоказаний к данному виду лечения.

Читайте также:  Околоплодные воды: все об амниотической жидкости

Противопоказаниями к лапараскопическим реконструктивно-пластическим вмешательствам являются:

  • возраст пациентки более 35 лет;
  • длительное бесплодие, более 10 лет;
  • обширный эндометриоз;
  • острые воспаления в области малого таза;
  • выраженный спаечный процесс;
  • туберкулез половых органов;
  • ранее имевшиеся подобные операции.

При диагнозе «трубное бесплодие» лечение с помощью лапараскопического вмешательства ставит своей целью освободить трубы от спаек, которые их сдавливают. Восстанавливается вход в маточную трубу, а если это невозможно, создается новое отверстие в заращенном отделе.

При диагнозе трубно-перитонеальное бесплодие лечение хирургическим путем ведется для разделения спаек и их коагуляции. Вместе с тем наши специалисты во время операции обнаружат и устранят имеющиеся другие хирургические патологии. К таковым относятся миомы разных видов, эндометриоидные гетеротопии, ретенционные образования в яичниках.

После операции лапараскопии для повышения эффекта лечения в клиниках обязательно проводится восстановительная физиотерапия. Это активирует обменные процессы и дает профилактику образования новых спаек. Проводится такое лечение в течение месяца, в это время и еще 1-2 месяца после рекомендуется контрацепция. Если в дальнейшие полгода не наступает беременности, переходят к использованию индукторов овуляции. Общий срок хирургического и последующего лечения в данном случае – 2 года. Если не наблюдается эффекта, медики советуют использовать экстракорпоральное оплодотворение.

При невозможности тем или иным способом вылечить перитонеально-трубное бесплодие, ЭКО становится единственным способом появления на свет ребенка. Специалисты нашего центра рекомендуют вспомогательные репродуктивные технологии, когда точно нет возможности естественного зачатия и нет перспективы проведения любой реконструктивно-пластической операции. А именно:

  • при отсутствии маточных труб;
  • при глубоких анатомических патологиях;
  • после неэффективного хирургического вмешательства.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Трубно-перитонеальное бесплодие – это заболевание, при котором беременность невозможна или затруднена из-за непроходимости каналов маточных труб и/или спаечных процессов в придатках и окружающих их тканях и органах.

Врачи Медицинского женского центра на протяжении 15 лет занимаются лечением трубно-перитонеальное бесплодия. Стоимость услуги – от 2 000 рублей.

Стоимость лечения трубного бесплодия

  • от 2 000 Р Лечение женского бесплодия (прием специалиста)
  • 8 000 Р Гистеросальпингоскопия под ультразвуковым контролем (без анализов)
  • 4 000 Р 7 000 Р Искусственная инсеминация спермой мужа
  • 42 000 Р Диагностическая лапароскопия
  • от 69 000 Р Оперативная лапароскопия

Расчет стоимости лечения Все цены

Методы лечения трубного бесплодия

Для успешного лечения трубно-перитонеального бесплодия применяются консервативные и оперативные методы. Консервативная терапия проводится комплексно: совмещением медикаментозного курса с физиотерапевтическими процедурами, гинекологическим массажем, электростимуляцией матки и придатков.

Оперативное вмешательство (лапароскопия), более эффективна, так как позволяет за 1 сеанс выявить причину и характер заболевания и сразу же провести восстановление проходимости труб.

Специалисты

акушер-гинеколог, гематолог, гемостазиолог, кандидат медицинских наук

главный врач и директор по развитию Медицинского женского центра, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Как распознать трубно-перитонеальное бесплодие

Формы

Существует две формы заболевания:

  • трубное бесплодие – возникает из-за нарушения проходимости каналов или сократительной способности маточных труб;
  • перитонеальное бесплодие – возникает из-за спаек в области малого таза, которые мешают яйцеклетке попасть в полость трубы.

Трубное бесплодие классифицируется по функциональному и органическому типу. При функциональных нарушениях труба имеет нормальное строение, но сокращается либо слишком быстро, либо слишком вяло. Иногда разные её части двигаются нескоординировано, с разным ритмом. При органических нарушениях каналы перекрываются в результате отёков, опухолей, скопления жидкости, образующихся из-за воспаления внутри труб или снаружи, в других органах.

Перитонеальная форма не всегда первична. У некоторых пациенток есть опыт зачатия и родов, но из-за спаек в малом тазу эта способность снижена или потеряна.

Инфертильность может быть относительной – если патология обнаружена только в одной из труб и шансы зачать ребёнка остаются, и абсолютной – если обнаружены необратимые нарушения в обоих маточных путях.

Читайте также:  Скрининг третьего триместра

Симптомы и причины

Прогрессирующие патологии трубно-перитонеального характера часто сопровождаются болями при половом акте, периодическими болями внизу живота, обильными и болезненными месячными. К симптомам, определяемым в ходе УЗИ диагностики, можно отнести жидкость, скопившуюся в маточных придатках.

Причины возникновения трубного бесплодия:

  • воспаления, вызванные половыми инфекциями;
  • операции на репродуктивных органах, а также на почках или кишечнике: удаление кист, яичника, внематочной беременности, миомы;
  • осложнения после родов.

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Некоторые виды инструментальной диагностики позволяют не только исследовать фаллопиевы трубы, но и одновременно выполнять манипуляции для устранения непроходимости:

  • фаллоскопия – полость придатков исследуется с помощью волоконной оптики;
  • кимографическая пертубация – маточные трубы продуваются воздухом или углекислым газом;
  • гистеросальпингография – рентгенологическое исследование с заполнением матки и маточных труб контрастным веществом;
  • гидросальпингоскопия – ультразвуковое исследование придатков, заполненных водой;
  • диагностическая лапароскопия – введение в брюшную полость зонда с видеокамерой.

Лабораторные исследования

Параллельно с инструментальной диагностикой проводятся лабораторные исследования мазка из полости матки, оценивается уровень гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, методом ПЦР выявляются инфекции.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Медикаментозное

Бесплодие трубного генеза, для которого характерно нарушение сократительной деятельности маточных труб, лечится медикаментозно: препаратами противовоспалительного действия, спазмолитиками. Для усиления эффекта проводятся психотерапевтические процедуры, массаж, бальнеотерапия.

Если непроходимость маточных труб вызвана воспалительными процессами, назначаются антибактериальные препараты, лекарства, повышающие иммунитет. Для рассасывания отёков и скопления жидкости применяется физиотерапевтическое лечение.

Оперативное

При перитонеальном бесплодии показана оперативная (или хирургическая) лапароскопия. Этот метод позволяет удалить спайки и эндометриоидные очаги, сохранив целостность и прочность стенок труб.

Операция проводится под контролем миниатюрной видеокамеры, которая как и хирургические инструменты вводится в полость живота через небольшие проколы на передней брюшной стенке. Для рассечения спаек используются не только режущие инструменты, но и вода, энергия электрического тока, лазера, подающиеся в манипулятор под высоким давлением.

Для восстановления анатомической проходимости фаллопиевых труб в нашем центре проводится ряд лапароскопических операций:

  • сальпинголизис – рассекаются спайки;
  • сальпингостомия – создаётся новое отверстие в полностью заращенном отделе;
  • фимбриопластика – восстанавливается вход в фаллопиеву трубу;
  • сальпинго-сальпингоанастомоз – непроходимая часть трубы сначала удаляется и после восстановления отверстия вшивается на место резекции.

Каков шанс забеременеть

Некоторые женщины, даже зная о своих проблемах, не спешат обратиться к врачу. В случае с трубным бесплодием такое отношение недопустимо, поскольку в запущенной форме заболевание трудноизлечимо даже оперативными методами.

Если вовремя остановить воспалительные процессы, провести необходимую чистку или пластику труб, то у пациентки останутся шансы забеременеть самостоятельно. Прогрессирование заболевания приводит к осложнениям – хроническим болям в малом тазу, внематочной беременности, опасной риском кровотечения, вплоть до летального исхода.

В случае, если беременность не наступает в течение года, мы рекомендуем прибегнуть к ЭКО.

Где лечат трубное бесплодие в Москве

Обратитесь в МЖЦ, чтобы не упустить время, когда можно надеяться на благополучный исход болезни. На протяжении 15 лет мы работаем при поддержке собственной научной школы изучения причин бесплодия, на практике проверили эффективность выбранных нами методов лечения бесплодия трубного происхождения.

В центре функционирует собственная лаборатория, стационар, созданы все условия для обследования пациенток, прохождения диагностических и операционных процедур.

Свяжитесь с нами по телефону – запишитесь на приём к гинекологу!

Трубное бесплодие

  • Диагностика
  • Методы лечения

Трубное бесплодие обусловлено анатомической непроходимостью или дисфункцией маточных труб.
Трубный фактор выявляется примерно в 40% случаев бесплодия у женщин, являясь самой распространенной причиной снижения репродуктивной функции. При этом какие-либо симптомы, позволяющие своевременно заподозрить наличие патологии, отсутствуют.

Зачем нужны маточные трубы

Чтобы понять, как именно поражение маточных (фаллопиевых) труб влияет на возможность зачатия, давайте немного поговорим об их строении и функциях.

Читайте также:  УЗИ в третьем триместре при беременности

Фаллопиева труба нужна для того, чтобы захватить яйцеклетку, которая вышла из яичника после овуляции, и направить ее к матке. Внутренняя поверхность органа выстилается специальным реснитчатым эпителием, и микроскопические ворсинки помогают передвижению ооцита.

По дороге к матке яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом, и тогда он сможет ее оплодотворить. Если просвет трубы будет полностью перекрыт, этого не произойдет. При частичной непроходимости шансы на зачатие остаются, но вероятность наступления беременности мала.

Проблемой может стать и нарушение функции органа. Если под воздействием негативных факторов ворсинчатый эпителий повреждается, а мышечный слой трубы утрачивает способность нормально сокращаться, то яйцеклетка не сможет активно двигаться по направлению к матке.

Причины трубного бесплодия

На нормальное функционирование маточных труб способны повлиять такие факторы, как:

  • операции на органах малого таза (например, вмешательства при наружном генитальном эндометриозе), удаление аппендикса при аппендиците;
  • различные инфекции. Чаще всего к воспалительным процессам в органах малого таза (в том числе в трубах) приводят ИППП. Повреждения маточных труб чаще всего вызывают хламидийная и гонококковая инфекции;
  • различные объемные образования матки и яичников (например, миомы и кисты);
  • эндометриоз – распространенное заболевание, суть которого состоит в том, что клетки слизистой оболочки матки начинают распространяться за ее пределами, образуя патологические скопления, которые называют очагами;
  • осложнения в послеродовом периоде;
  • искусственное прерывание беременности;
  • нарушение выработки простагландинов – гормоноподобных веществ, которые выполняют в организме множество важных функций. В частности, они стимулируют сократительную активность фаллопиевых труб.

Классификация трубного бесплодия

Как таковой такой классификации в практике нет, но выделят несколько вариантов трубного бесплодия, исходя из:

  • локализации участка, где нарушена проходимость. При этом выделяют проксимальную окклюзию (это значит, что просвет трубы перекрыт на участке, расположенном рядом с маткой) и дистальную окклюзию (в данном случае закупорка трубы произошла на участке, который максимально удален от матки);
  • степени поражения трубы. В данном случае говорят либо о полной, либо о частичной непроходимости.

Нарушения могут быть выявлены преимущественно с одной стороны или с обеих.

Диагностика

Чтобы выявить нарушения проходимости и функции маточных труб, врач назначает такие исследования, как:

  • гистеросальпингография – рентгеновское исследование, позволяющее оценить проходимость маточных труб и состояние полости матки;
  • эхогистеросальпингоскопия – оценка проходимости маточных труб ультразвуковым методом. Через шейку матку вводится физраствор, после чего врач наблюдает за тем, как жидкость заполняет полость матки и маточные трубы;
  • лапароскопия – лечебно-диагностическая процедура, позволяющая выявить спаечный процесс в малом тазу и в некоторых случаях восстановить проходимость труб.

Методы лечения

На современном этапе лечение пациенток с трубным фактором бесплодия предполагает либо хирургическое вмешательство, либо применение методов ВРТ.

Хирургическое вмешательство

Операция в большинстве случаев осуществляется лапароскопическим методом, позволяющим минимизировать риск осложнений и сократить реабилитационный период. Шансы на восстановление фертильности зависят от таких факторов, как:

  • степень поражения фаллопиевой трубы;
  • опыт и квалификация хирурга, который проводит операцию;
  • состояние фимбрий (ворсинок, захватывающих яйцеклетку после выхода из яичника и направляющих ее в трубу);
  • степень повреждения расположенного внутри просвета трубы реснитчатого эпителия (он не восстанавливается).

Дополнительно могут быть рекомендованы физиотерапия, прием гормональных препаратов, гинекологический массаж.
Планировать беременность можно после соответствующей реабилитации, длительность которой в каждом случае индивидуальна.

Экстракорпоральное оплодотворение является наиболее эффективным методом преодоления трубного бесплодия. Метод применяется в том случае, если беременность не наступила в течение 12-24 месяцев (а в некоторых случаях на протяжении полугода) после операции, либо хирургическое вмешательство изначально не представлялось целесообразным (допустим, при сопутствующей гинекологической патологии или мужском факторе бесплодия).

Что такое трубное бесплодие и как его лечить?

Так называемый трубный фактор – одна из распространенных причин женского бесплодия. Он приходится на 25-30% общего числа случаев бесплодия.

Читайте также:  3D УЗИ при беременности

Специалисты нашей клиники неоднократно решали эту проблему у наших пациентов.

Оплодотворение в естественных условиях происходит именно в маточных (фаллопиевых) трубах, поэтому нарушение их проходимости, как правило, вызывает бесплодие . В просвете маточных труб, между органами малого таза и кишечника, образуются спайки (т.н. рубцы), жидкость (т.н. гидросальпинкс), которые препятствуют продвижению зрелой яйцеклетки и/или эмбриона. Иными словами, когда в трубах нарушена проходимость, у сперматозоида с яйцеклеткой нет возможности встретиться и соединиться.

При частичной непроходимости, когда просвет в трубах перекрыт не полностью или одна из труб проходима, имеется вероятность наступления беременности. Однако шанс забеременеть при такой патологии снижен, а риск внематочной беременности достаточно высок. В таких случаях доктора предлагают оперативное лечение с целью восстановления проходимости маточных труб. Чтобы повысить возможность желанной беременности, назначаются препараты, стимулирующие овуляцию.

Изменение трубной проходимости и развитие спаечного процесса в малом тазу вызывается рядом причин. Попробуем разобраться, почему возникло бесплодие, и как следует его лечить.

Причины трубного бесплодия

Развитие непроходимости маточных труб обычно вызывается воспалительными процессами (в т.ч., инфекционного происхождения). Их могут вызвать:

  • аборты и оперативное вмешательство в области органов малого таза, кишечнике;
  • эндометриоз;
  • инфекции, передающиеся половым путем;
  • воспалительные заболевания кишечника и органов верхних дыхательных путей. Так, например, существует мнение, что наличие хронического тонзиллита является мощным фактором развития хронического сальпингоофорита, т.е. воспаление придатков матки;
  • миома матки (особенно крупных размеров в сочетании с эндометриозом).

Ряд специалистов склоняется к мнению, что нарушения обмена веществ и гормональные нарушения могут тоже оказывать определенное воздействие.

Диагностика трубного бесплодия

Считается, что отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения контрацепции в течение года (старше 35 лет – в течение полугода), является поводом для обращения к врачу-репродуктологу : он поможет найти причину бесплодия . Мужчина тоже должен обследоваться, т.к. мужской фактор занимает второе место после трубного в структуре бесплодия. Если врач предполагает, что маточные трубы непроходимы, он проводит дальнейшее исследование для уточнения диагноза.

Наиболее эффективными методами обследования маточных труб являются:

* гистеросальпингография – обследование маточных труб, в процессе которого используется контрастное вещество и рентген.

* лапароскопия – оперативный метод обследования. Позволяет оценить состояние не только маточных труб, но и прилежащих к ним органов, и сразу провести устранение выявленных нарушений.

* эхогистеросальпингография – обследование маточных труб, при котором применяется УЗИ и физиологический раствор для введения в полость матки. Этот метод менее эффективен, но также активно используется.

Лечение трубного бесплодия

Среди современных методов лечения этого вида бесплодия специалисты выделяют два основных: консервативное и оперативное.

К консервативным методам относят:
  • противовоспалительную терапию,
  • физиотерапию,
  • гидротубацию (под давлением в полость матки вводятся в жидкой форме медикаментозные препараты),
  • пертубацию (маточные трубы «продуваются» с помощью воздушных потоков).

Сегодня консервативное лечение большой популярностью не пользуется, поскольку его эффективность низка.

Наиболее результативным считают проведение лапароскопии диагностической и оперативной. В ходе этой операции разделяют спайки и проводят пластику маточных труб (с дальнейшим восстановлением их проходимости).

Однако и хирургическое вмешательство не всегда оказывает желаемый результат. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии врачи рекомендуют пациенткам, мечтающим о материнстве, экстракорпоральное оплодотворение . Программа ЭКО подразумевает оплодотворение в лабораторных условиях, минуя маточные трубы. При наличии гидросальпинкса решается вопрос об удалении поврежденной трубы, т.к. жидкость, содержащаяся в просвете трубы, неблагоприятно влияет на прикрепление и развитие эмбриона.

Профилактика

Следует своевременно предупреждать и лечить воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, проводить реабилитационные мероприятия после операций. Все это убережет женщин от трубного бесплодия.

Как профилактика, так и лечение трубного бесплодия проводятся в нашей клинике в Москве. Здесь вы получите высококвалифицированную помощь и поддержку.

Читайте также:  Вредно ли проведение УЗИ для плода при беременности?

Трубное бесплодие

Лечением данного заболевания занимается репродуктолог.

МКБ-10: N97.1 — Женское бесплодие трубного происхождения.

Среди причин женской инфертильности лидирующие позиции занимает трубный фактор бесплодия. Примерно у трети женщин (до 35%), которые не могут забеременеть на протяжении минимум года при регулярных сексуальных контактах выявляют трубное бесплодие. Характерные признаки заболевания отсутствуют, менструальная функция сохраняется нормальная, редко отмечаются маточные кровотечения.

Механизм возникновения

Фаллопиевы трубы (яйцеводы) выполняют одну из ключевых репродуктивных функций: именно здесь происходит слияние женской яйцеклетки с мужским сперматозоидом, оплодотворение и зарождение новой жизни. Обструкция (нарушение проходимости) яйцеводов приводит к тому, что половые гаметы просто не попадут к месту слияния, соответственно зачатия не произойдет. В этом случае речь идет о трубном факторе, а не другом, который при своевременном и успешном лечении можно устранить. Необязательно должна быть полная закупорка труб, чтобы не произошло зачатие, это может быть частичная непроходимость.

При других патологических образованиях ( спайки, рубцы ) ворсинки, покрывающие внутреннюю трубную часть яйцеводов и отвечающие за перемещение яйцеклетки, становятся малоподвижными, стенки и мышцы труб приобретают ригидность. Спаечные и рубцовые процессы в малом тазу могут привести к деформации органов, вызывающую их дисфункцию. Все это делает попадание женской гаметы в яйцевод невозможным или затруднительным. В этом случае говорят о трубно-перитонеальном бесплодии.

Для тех, кто не знает, что такое спайки, рекомендуем прочитать статью.

Также в трубах могут отсутствовать благоприятные условия для жизнедеятельности яйцеклетки и проникновения туда спермия. Ведь оплодотворение необязательно происходит сразу при попадании гаметы в яйцевод. Таким образом, женская половая клетка может не «дождаться» мужскую и погибнуть, выйдя из половых органов с менструальной кровью.

Причины и формы

Связывают появление трубного бесплодия с негативным влиянием на репродуктивную сферу женщины таких факторов:

  • острые (единичный эпизод острого воспаления – 12%), частые острые (23%), хронические (53%) воспаления мочеполовой системы, латентно протекающие инфекции, послеродовые воспаления – наиболее распространенная причина бесплодия;
  • постоянное инфицирование половых органов вызывает рубцовые изменения оболочек органов малого таза, спаечные процессы, которые без лечения приводят к закупорке или «сращиванию» стенок, в итоге – к трубно-перитонеальному бесплодию;
  • абдоминальные воспаления (аппендицит, перитонит);
  • новообразования в матке и придатках доброкачественного течения (кисты, миомы, полипы);
  • эндометриоз (до 10%);
  • ретроградная менструация;
  • перенесенные ЗППП;
  • ВИЧ-инфекция;
  • частые медаборты, выскабливания, другие хирургические вмешательства на органах малого таза, приводящие к травмированию слизистых оболочек;
  • прижигание эрозий, другие микроманипуляции;
  • туберкулез легких – частая причина трубного бесплодия (до 20%).

Бесплодие может быть при здоровых яйцеводах – в результате трубной стерилизации, когда придатки перевязывают для контрацепции. Обычно женщины, идущие на такую процедуру, имеют детей, но у некоторых из них в дальнейшем появляется желание родить еще. В этом случае поможет только экстракорпоральное оплодотворение.

Классификация трубного бесплодия

По вовлечению органов в патологический процесс По локализации По степени поражения
Односторонний — затронута одна трубка Проксимальная окклюзия возникает в отделе, близкорасположенном к матке Частичная непроходимость – неполная закупорка, беременность возможна, но маловероятна
Двухсторонний — затронуты обе трубки Дистальная окклюзия возникает в отделе, максимально удаленном от матки Полная непроходимость – естественное зачатие невозможно

Проксимальная непроходимость диагностируется реже, чем дистальная (10–24%). При этом сперматозоидам затруднительно проникнуть в ампулярную (расширенную) часть, где происходит оплодотворение. Радикальное лечение при данной форме бесплодия нецелесообразно, поскольку часто возникают проблемы с имплантацией и высокая вероятность разрыва части трубы в период беременности. При дистальной непроходимости затруднен захват и продвижение овулировавшей яйцеклетки.

Диагностика

Фактор бесплодия трубного генеза выявляется с помощью диагностических методик, позволяющих достоверно определить форму и степень непроходимости, а также ее причину:

  • Гидросальпингоскопия (эхосонография, эхогистеросальпингография) – абдоминальное УЗИ придатков после заполнения физраствором шейки матки. По движению физраствора отслеживается заполненность труб на мониторе УЗ-аппарата. Не показан метод при острых воспалениях малого таза.
  • Гистеросальпингография (ГСГ) – рентген-исследование матки и придатков с контрастной жидкостью, это более точная диагностика для выявления трубного бесплодия, чем эхосонография. В матку вводится барий или йодсодержащее вещество, которое при хорошей проходимости яйцеводов быстро попадает в абдоминальное пространство, что будет отражено на рентгеновских снимках. Точность метода – до 80%. Не проводится при острых воспалениях, беременности, аллергии на контраст.
  • Лапароскопия – инвазивная процедура, которая по этой причине редко выполняется чисто в диагностических целях. Лапароскопия с хромогидротубацией (введением контраста) позволяет в несложных случаях восстановить проходимость и вылечит бесплодие.
  • Кимографическая пертубация – проверка двигательной функции придатков путем введения в матку и трубы углекислого газа или кислорода. 5-ти минутная процедура безболезненна, подключичные боли могут появиться спустя 10 минут после манипуляции, что говорит о хорошей проходимости. Не проводится при воспалениях, туберкулезе, болезнях сердечно-сосудистой системы.
Читайте также:  Бессонница в третьем триместре беременности

По результатам диагностики назначается лечение бесплодия.

Методы терапии

С учетом формы заболевания, локализации, степени непроходимости, планов пациентки на беременность врач индивидуально подбирает метод лечения бесплодия. Консервативные способы лечения эффективны при невыраженном неосложненном процессе. Противовоспалительные препараты, антибиотики, рассасывающие лекарства системного (инъекции, таблетки) и местного (вагинальные и ректальные свечи, мази, ванночки) значения, физиотерапевтические процедуры помогут в устранении инфекций и спаек при трубно-перитонеальном бесплодии.

Основной метод лечения трубного бесплодия – оперативный. Преимущественно используются щадящие варианты:

  • Сальпингостомия — метод устранения окклюзии в конкретном участке трубы.
  • Фимбриолизис, фимбриопластика — процедуры, выполняемые в ходе лапароскопии, позволяющие устранить спайки (слипание фимбрий) при трубно-перитонеальном бесплодии.
  • Лапароскопия — наиболее эффективный и часто используемый вариант борьбы с бесплодием при непроходимости труб. Операция несет гораздо меньше рисков для здоровья женщины, чем лапаротомия. После лапароскопии гораздо реже возникают осложнения, рецидивы заболевания, быстрее проходит восстановительный период. Во время процедуры пациентке делается несколько маленьких отверстий на животе для введения в операционную зону микроиснтрументария и оптического прибора. На следующий день можно покинуть клинику и заняться реабилитацией.

После хирургического лечения назначаются физиотерапевтические процедуры, гинекологический массаж, гормональная коррекция (при эндокринных расстройствах). При запущенных гнойных процессах внематочной беременности показана сальпингэктомия (удаление яйцеводов). После того как женщина избавится от бесплодия с помощью оперативного лечения, она может забеременеть, лучший период для этого первые полгода-год после операции. В более поздний период шансы на естественное зачатие существенно уменьшаются. Советоваться по этому поводу нужно со специалистом и приступать к планированию беременности уже спустя 4 месяца после успешного хирургического вмешательства.

Если непроходимость была запущена, и лечение не помогло, то женщина все равно может забеременеть и родить ребенка с помощью ЭКО. Сегодня существуют эффективные способы борьбы с бесплодием. Если не удалось забеременеть через год-два после операции, то лучше не терять время и прибегнуть к ЭКО. Когда трубно-перитонеальное бесплодие сочетается с другими гинекологическими патологиями, если пациентка находится в позднем репродуктивном возрасте, а параметры спермограммы партнера снижены, то целесообразно пройти искусственное оплодотворение без предварительного хирургического вмешательства. Для предотвращения трубного бесплодия рекомендуется вовремя устранять воспаление мочеполовой системы, использовать барьерную защиту от инфицирования, контрацепцию – от нежелательной беременности, чтобы лишний раз не подвергать репродуктивные органы травмированию при хирургическом вмешательстве.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Ссылка на основную публикацию