Что такое истинный узел пуповины и чем он опасен для ребенка?

Истинный узел пуповины: сущность, причины образования, последствия и диагностика

Организмы беременной женщины и ребёнка связаны друг с другом с помощью пуповины. Этот особый орган формируется со 2 недели гестации и с самого появления обеспечивает питание и дыхание малыша в утробе. В редких случаях на пуповине образуются патологические узлы (истинные или ложные) которые не представляют угрозы для жизни ребёнка, но могут вызвать осложнения беременности и родов.

Что такое истинный узел пуповины

Пуповина представляет собой тканевую плотную трубку, закрученную по спирали. Она соединяет между собой плаценту, плод и материнский организм. Состоит орган из больших сосудов, которые заключены в защитную оболочку. Вена несёт кровь с кислородом и питательными компонентами от организма мамы к малышу. Две артерии транспортируют переработанную кровь с продуктами метаболизма обратно в плаценту.

Формирование пуповины начинается на 2 неделе, а к моменту родов она достигает около 20 мм в диаметре и 50–60 см в длину.

Несмотря на спиралевидность, трубка остаётся однородной, что позволяет кислороду и пищевым компонентам беспрепятственно попадать в организм ребёнка. Но иногда пуповина перекручивается, в результате чего на её теле появляются истинные узлы (один или несколько). Первопричиной патологии являются слишком активные и хаотичные движения плода в утробе в первом триместре. Но также узлы могут образовываться и на поздних сроках. Истинные узлы пупочного каната могут быть единичными и множественными

Истинные узлы пуповины диагностируются, по разным данным, в 0,04–2,5% случаев беременности. Считается, что они повышают риск заболеваемости новорождённых до 11%. Возможно, это связано с тем, что узлы могут быть плотными и тугими, в результате чего повреждается сосудистое сплетение трубки, а ребёнок недополучает нужные для формирования и развития питательные элементы. Также в области узла нередко возникает варикоз вены пупка, тромбы, что негативно влияет на трофику местности.

Ложный узел

Такие узлы представляют собой уплотнения на пуповине, которые могут быть вызваны варикозом области, скоплением студня (материала для строения трубки), перегибом сосудов, тромбами и т. д. В ложном узле сосуды удлинены и расширены, перекручены или смещены. То есть по своей структуре эти образования не являются узлами — закрученными и затянутыми отделами пуповины.

Причинами появления ложных узлов считается варикозное расширение сосудов, их природная извилистость, а также смещение вартонова студня в процессе формирования пуповины.

Этот тип узлов в отличие от истинных не представляет рисков для жизни и здоровья матери и малыша. Он также не является показанием для проведения планового или экстренного кесарева. Но в процессе родов на стадии активных схваток и потуг акушер должен контролировать степень натяжения пуповины, чтобы предотвратить её преждевременный разрыв.

Причины истинных узлов

В медицине определяют несколько возможных причин появления данной патологии.

  1. Пупочный канат плода очень длинный.
  2. Хаотичные активные движения плода на первом триместре. Перемещение ребёнка в утробе приводит к тому, что пуповина может складываться в петлю и стягиваться, в результате чего сосуды образуют узел.
  3. Многоплодная беременность также является предрасполагающим фактором для появления дефектов (два пупочных каната могут спутаться и образовать узел).
  4. При многоводии пуповина под давлением значительного объёма жидкости чаще перемещается в утробе и может запутаться.
  5. Была замечена связь между гестационным или сахарным диабетом у беременных и риском появления истинных узлов.
  6. Во время процедуры амниоцентеза (забор амниотической жидкости для генетических исследований) повышается подвижность плода и активизируется мускулатура матки, что может спровоцировать появление дефектов на пуповине.

Чем опасны истинные узлы для ребёнка

В большинстве случаев подобные патологии не отражаются на формировании и развитии эмбриона, лишь косвенно влияют на характер родовой деятельности. Но в 10% случаев чрезмерное передавливание сосудов пуповины может прекратить доступ питательных компонентов и кислорода к ребёнку. В результате возникает острая гипоксия, которая повышает риск внутриутробной гибели плода. Вероятность также повышается в процессе родоразрешения, когда наблюдается наибольшая активность матери и ребёнка.

При диагностировании узла пупочного каната проводят доплеометрию, способную выявить гипоксию малыша. При обнаружении на УЗИ кислородной недостаточности плода назначают экстренное кесарево сечение.

Также при множественных истинных узлах может возникнуть укорочение пуповины, что повышает риск её обвития вокруг частей тела плода.
Как показывает статистика, у детей с истинными узлами пуповины повышается риск врождённых патологий, а перинатальная смертность составляет до 11% случаев. Во время родов вероятность гибели плода повышается до 10 раз.

Читайте также:  «Нистатин» при беременности: инструкция по применению

Во время обследования врач обращает внимание на степень затягивания узла, его диаметр и просвет пупочного каната. В норме он должен составлять более 1,5 см, но если показатели меньше, то может возникнуть нарушение кровотока в сосудах плаценты и плода.

Ложный узел не несёт угрозы для жизни и здоровья ребёнка.

Методы диагностики и лечения истинного узла пуповины

Патологию выявляют благодаря УЗ-аппарату и доплеометрии, которая показывает точное месторасположение узла — в этой области кровоток направлен в обратную сторону. Диагностика осложняется тем, что невозможно визуализировать все сегменты пупочного каната.

Кардиотокография позволяет диагностировать истинные узлы и внутриутробное состояние ребёнка на поздних сроках беременности, а также во время родов.

Ложные узлы определяются с помощью УЗ-аппарата — на мониторе они представлены наростами на пупочном канате.

Беременная может самостоятельно заподозрить патологию, например, если шевеления малыша в течение дня стали слишком активными или же отсутствуют вовсе.

Ложные узлы не несут угрозы для жизни матери и малыша, а также не имеют клинического значения, поэтому их терапия не показана.

Истинные узлы не поддаются медикаментозному или оперативному лечению. Врач проводит экстренную операцию кесарева в случае развития осложнений — обвития пуповины, гипоксии плода и т. д.

Истинный узел пупочного каната является достаточно редкой патологий, которая лишь в 10% случаев приводит к аномалиям развития плода или его внутриутробной гибели. Своевременное ультразвуковое исследование позволяет выявить патологические образования и контролировать состояние малыша. Для предотвращения гипоксии и других осложнений при истинных узлах часто назначается операция кесарева сечения.

Что такое истинный узел пуповины и чем он опасен для ребенка?

  • Что это означает?
  • Причины образования
  • Диагностика
  • Последствия для ребенка
  • Прогнозы

Среди различных патологий, связанных с наличием дефектов пуповины, существуют и довольно опасные. Истинный узел пуповины — одна из таких коварных патологий. Эта статья расскажет о том, что такое истинный узел пуповины, чем он опасен для ребенка.

Что это означает?

В норме пуповина или пупочный канатик представляет собой удлиненный «шнур». Он тянется от малыша до плаценты. Пуповину можно считать своеобразным «мостиком», который во время беременности соединяет активно развивающегося малыша с его мамой.

Пупочный канатик имеет довольно большую длину. При нормальной беременности длина здоровой пуповины составляет 50-70 см. Толщина пупочного канатика обычно составляет около 2 см. Такая довольно большая длина способствует тому, что пуповина может скручиваться в петли или даже узлы. Такие узелки врачи называют истинными.

Нужно отметить, что данная патология встречается в акушерской практике довольно редко. Если ориентироваться на статистику, можно отметить, что истинные узлы на пуповине появляются примерно в 1% всех случаев. Однако это патологическое состояние является крайне опасным. Оно может существенно усугубить течение беременности и даже способствовать развитию опасных патологий у плода.

Причины образования

К появлению узелков на пуповине могут привести самые разные факторы. Самой частой причиной развития данной патологии является интенсивная двигательная активность малыша. Обычно плод, который развивается в материнской утробе, больше подвижен в первой половине беременности. Чем меньше размеры ребенка, тем легче ему двигаться.

По мере роста малыша количество совершаемых им активных движений начинает постепенно уменьшаться. Это происходит потому, что малышу постепенно становится тесно в матке. Такая особенность и обуславливает тот факт, что истинные узелки на пуповине образуются преимущественно до 3 триместра беременности. Этот факт подтверждают отзывы мамочек, которые столкнулись с этой проблемой во время вынашивания малышей.

Диагностика

Сразу стоит отметить, что определение истинных узелков на пуповине — довольно сложная задача. Обычно такие изменения выявляются врачами уже ретроспективно — после появления ребенка на свет. После рождения последа и пуповины доктора могут тщательно их осмотреть. При таком осмотре, как правило, истинные узелки и выявляются.

К сожалению, заподозрить наличие патологии только по каким-то клиническим признакам или симптомам невозможно. Каких-либо специфических признаков, которые бы абсолютно точно свидетельствовали о наличии узелков на пуповине, нет.

Стоит отметить, что иногда узелки на пуповине все-таки обнаруживаются при проведении УЗИ. Обычно это становится возможным, когда исследование проводится на аппаратах экспертного уровня, опытным и квалифицированным специалистом. Трудность обнаружения истинных узелков на пуповине заключается в том, что пупочный канатик довольно длинный. Осмотреть каждый его сантиметр специалист УЗИ не всегда может.

Читайте также:  Ретрохориальная гематома при беременности

Заподозрить наличие узла на пуповине можно посредством доплерографии. Этот метод позволяет оценить кровоток в пупочных сосудах. Снижение скорости тока крови в определенных участках пуповины — один из признаков, который может свидетельствовать о наличии узла.

Если же во время беременности у будущей мамы при УЗИ были обнаружены узлы на пуповине, то в дальнейшем за ней проводится тщательное врачебное наблюдение. В оставшееся до родов время доктора обязательно проводят оценку состояния плода. Для этого часто используется кардиотокография. Посредством этого диагностического теста можно определить частоту сердечных сокращений у малыша, а также оценить его двигательную активность.

Контроль за активностью малыша может проводить и сама будущая мама. Во второй половине беременности она, как правило, уже довольно хорошо ощущает малыша у себя в животе.

Если беременная женщина отмечает, что ее ребенок резко изменил свою двигательную активность, то ей следует обязательно предупредить об этом своего акушера-гинеколога.

Последствия для ребенка

Представить себе полноценное развитие малыша без пуповины невозможно. С помощью этого уникального органа, который появляется в женском организме только во время беременности, плод получает все необходимые для своего роста питательные вещества. Малыш, находящийся в материнской утробе, не может самостоятельно питаться. Все необходимые белки, жиры и углеводы он получает через кровь от своей мамы. Питательные вещества при этом поступают через кровеносные сосуды, которые находятся непосредственно внутри пуповины.

Посредством пуповинных сосудов малыш получает растворенный в крови кислород. Во время внутриутробной жизни легкие ребенка не функционируют. Дыхательная система будет полноценно работать только после того, как малыш появится на свет и сделает свой первый в жизни вдох. До этого момента растворенный кислород малыш получает через систему пуповинных сосудов – от своей матери.

Пуповина играет еще одну важную роль: она участвует в утилизации метаболитов. Через систему пуповинных сосудов плод «избавляется» от ненужных его организму отработанных химических веществ. Обеспечение функций пуповины возможно в том случае, если во время беременности в пупочном канатике не развиваются какие-то аномалии или дефекты. Наличие узлов способствует тому, что кровеносные сосуды, находящиеся в пуповине, пережимаются. В таком случае кровоснабжение ребенка и плаценты нарушается.

Недостаточное поступление кислорода в кровь способствует тому, что у малыша развивается крайне опасное состояние — внутриутробная гипоксия. Оно опасно тем, что кровоснабжение внутренних органов ребенка сильно снижается. Это приводит к нарушению их функционирования.

Стойкая внутриутробная гипоксия опасна еще и тем, что у малыша может развиться нарушение сердечной деятельности. Такая ситуация является крайне опасной и требует срочного вмешательства врачей для сохранения жизни плода.

В некоторых случаях определить последствия длительной внутриутробной гипоксии у малыша можно только после его рождения. Детки, которые во время своего внутриутробного развития столкнулись с этой патологией, могут иметь меньший вес при рождении, низкие показатели иммунитета, а также ряд сопутствующих врожденных заболеваний. В некоторых случаях стойкая внутриутробная гипоксия может способствовать формированию ряда патологий нервной системы.

Еще одним возможным осложнением, которое может развиться при наличии истинных узлов на пуповине, является тромбирование пупочного канатика. В пережатом участке пуповины существенно снижается кровоток. Замедление течения крови способствует тому, что кровяные пластинки (тромбоциты) начинают быстрее склеиваться друг с другом, приводя к образованию тромбов.

По тромбированной пуповине невозможен полноценный кровоток. В такой ситуации детский организм не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода. Чем сильнее закрыт просвет кровеносных сосудов пуповины, тем более неблагоприятен прогноз дальнейшего течения беременности. К сожалению, в такой ситуации существует высокий риск прерывания беременности (и даже мертворождение).

Прогнозы

Важно отметить, что наличие истинных узлов — это не всегда приговор. Прогноз течения беременности зависит от многих факторов. Узелки на пуповине могут появиться в самые разные периоды беременности. Если они появились на раннем сроке, то переживать заранее будущей маме не стоит. Довольно часто бывает так, что ребенок просто самостоятельно «распутывается». В такой ситуации исход вполне благоприятен, и даже возможно проведение естественных родов.

Читайте также:  40 неделя беременности: выделения и болезненные ощущения в животе

Если же узелки на пуповине появились ближе к родам, то в таком случае возможность самостоятельного «распутывания» довольно низкая. Однако и в этой ситуации ребенок может родиться на свет абсолютно здоровым. Наличие множественных узелков на пуповине и сопутствующие показания могут привести к тому, что врачи прибегнут к выполнению кесарева сечения.

Акушеры-гинекологи обычно выбирают хирургический способ родовспоможения в том случае, если течение беременности осложняется рядом определенных состояний. Кесарево сечение проводится при аномальном предлежании (или если плод слишком крупный). Большие размеры малыша при узком тазе матери также являются показанием для проведения кесарева сечения. В таком случае самостоятельные роды могут быть очень опасными.

Во время прохождения по родовым путям ребенок может запутаться в пуповине или сильно ее пережать. В таком случае происходит внезапное прекращение кровотока по пупочным сосудам, что может привести к различным опасным состояниям, в том числе и к угрозе жизни для плода. Чтобы избежать таких опасных осложнений, врачи и прибегают к выполнению кесарева сечения.

Выбор тактики родовспоможения для беременных женщин, имеющих истинные узлы на пуповине, проводится индивидуально. Для этого врачи учитывают все факторы, влияющие на течение беременности.

О том, как протекает кровообращение плода во время беременности, смотрите в следующем видео.

Аномалии пуповины

Аномалии пуповины – это группа состояний, при которых наблюдается неправильное строение или расположение данной структуры, присутствуют узлы, обвитие, опухоли, кисты. При этом заметны явные признаки острой или хронической гипоксии плода: нарушение двигательной активности, учащение или замедление сердцебиения. Для выявления аномалий пуповины используется ультразвуковое исследование, кардиотокография, допплерометрия, постнатальное исследование плаценты. Лечение зависит от вида аномалии пуповины, заключается в госпитализации беременной и наблюдении за состоянием женщины и плода либо предполагает экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

МКБ-10

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы аномалий пуповины
  • Диагностика
  • Лечение аномалий пуповины
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Аномалии пуповины – комплекс акушерских патологий, который включает неправильное развитие сосудов, присутствие в них тромбов, изменение длины данной структуры, выявление узлов, пролапса, кист, новообразований, нетипичное прикрепление. При наличии таких состояний беременность является патологической. Ранняя диагностика аномалий пуповины крайне важна, так как своевременно оказанная медицинская помощь позволяет сохранить здоровье женщины и жизнь плода. Заподозрить нарушения можно при проведении планового УЗИ, на основе данных аускультации и пальпации плода. Иногда специалисты диагностируют аномалии пуповины уже после рождения ребенка, что связано с частым отсутствием ухудшения состояния беременной и плода при таких патологиях.

Причины

Точно установить, по каким причинам развиваются аномалии пуповины, пока не удалось. Однако есть предположения, что такие патологические состояния могут косвенно указывать на присутствие у плода врожденных пороков, хромосомных аберраций. Иногда такие пороки не имеют четких признаков, для их выявления потребуются дополнительные исследования: кордоцентез, консультация генетика, определение кариотипа. Некоторые акушеры-гинекологи связывают аномалии пуповины с негативным воздействием различных факторов на организм беременной. В частности, спровоцировать патологическое состояние могут пагубные привычки, вредные условия работы, употребление некоторых лекарственных средств.

Классификация

В современном акушерстве аномалии пуповины классифицируют в зависимости от типа нарушений. Учитывая длину анатомической структуры, стоит отменить такие патологии, как длинная и короткая пуповина. В первом случае длина структуры составляет более 70 см, во втором – менее 40 см. Одной из наиболее частых аномалий пуповины является обвитие, при котором петли анатомической структуры располагаются вокруг различных частей тела плода. При этом возникновение патологии не зависит от размера пуповины. Аномалии возможны как при нормальной или длинной пуповине, так и при короткой. Выделяют следующие формы патологического состояния:

  • Изолированное – предполагает расположение петли только вокруг одной части тела, например, ножки или ручки.
  • Комбинированное – наблюдается обвитие сразу нескольких анатомических областей.
  • Нетугое – наиболее благоприятный вариант для плода, так как отсутствует давление на обвитые части тела, проблемы могут возникнуть во втором периоде родов из-за натяжения или вовсе отсутствовать.
  • Тугое – способствует сдавливанию кровеносных сосудов, что приводит к гипоксии плода.
Читайте также:  Тесты на беременность Frautest: особенности и обзор продукции

К аномалиям пуповины относят и присутствие узлов. Различают две формы этого патологического состояния:

  • Ложные узлы – образуются вследствие варикозного расширения сосудов пуповины или на фоне скопления студнеобразного вещества. Прогноз благоприятный, угрозы для состояния плода или матери нет.
  • Истинные – неблагоприятный вариант патологии, узлы образуются на ранних сроках беременности, когда эмбрион имеет небольшие размеры и с легкостью может проскользнуть в образованную пуповиной петлю. Сильное натяжение способствует нарушению кровотока с последующей гипоксией плода, при этом требуется незамедлительное родоразрешение.

Аномалии пуповины могут заключаться и в ее неправильном прикреплении. В норме пуповина локализуется по центру плаценты. Возможны следующие формы нарушений:

  • Краевое прикрепление – пуповина размещается по периферии плаценты.
  • Оболочечное прикрепление – анатомическая структура крепится к плодным оболочкам, в родах такое состояние может стать причиной разрыва пуповины с последующей гипоксией плода.

Симптомы аномалий пуповины

Аномалии пуповины зачастую не имеют патологических признаков. Клиническая картина зависит от вида нарушения. При патологическом прикреплении структуры возможно развитие кровотечений в процессе родовой деятельности. Иногда аномалии пуповины способствуют увеличению продолжительности родов, длительность которых может составлять 20 часов и более. При тугом обвитии плода и истинных узлах наблюдаются признаки гипоксии плода. При остром недостатке кислорода отмечается увеличение количества движений плода, ускоренное сердцебиение. При хронической гипоксии проявления патологии будут противоположными – наблюдается уменьшение движений, брадикардия. При таких аномалиях пуповины, как нетугое обвитие и ложные узлы, нарушения со стороны матери или плода не выявляются.

Диагностика

Для выявления аномалий пуповины осуществляют сбор анамнеза: выясняют условия жизни и работы женщины, уточняют, какие заболевания перенесла пациентка, были ли беременности и роды, чем они завершились. Объективный осмотр предполагает аускультацию сердцебиения плода. Чтобы определить признаки аномалий пуповины, используют инструментальные методы диагностики. УЗИ показывает уровень кровотока в сосудах, их диаметр, локализацию плаценты и прикрепление к ней пуповины, частоту сердцебиений плода, его двигательную активность. При аномалиях пуповины возможно замедление или учащение ЧСС, недостаточное поступление кислорода к плоду. Также при проведении ультразвукового сканирования удается обнаружить обвитие, узлы. Для диагностики аномалий пуповины может назначаться кардиотокография, допплерометрия.

Лечение аномалий пуповины

Лечение аномалий пуповины зависит от вида имеющейся патологии. При обнаружении данного патологического состояния женщину госпитализируют в гинекологический стационар. Ведение беременности под наблюдением врачей показано при нетугом обвитии пуповиной, наличии ложных узлов. При этом обязательным условием должно быть хорошее самочувствие женщины и плода. Экстренное родоразрешение путем кесарева сечения показано, если аномалии пуповины способствуют гипоксии плода (в частности – при тугом обвитии, в случае присутствия истинных узлов).

Прогноз и профилактика

Прогноз при аномалиях пуповины в большинстве случаев благоприятный. Даже при наличии острой гипоксии и экстренном родоразрешении своевременно оказанная медицинская помощь позволяет сохранить жизнь ребенка. Иногда кислородное голодание плода приводит к задержке внутриутробного развития, формированию свищей, дивертикулов Меккеля, кистозных образований в желчных протоках. Смерть плода вследствие аномалий пуповины наблюдается редко. Со стороны матери возможны такие осложнения, как родовые и послеродовые кровотечения. Профилактика аномалий пуповины заключается в планировании беременности, отказе от вредных привычек в процессе вынашивания, своевременной сдаче необходимых анализов и проведении плановых осмотров у акушера-гинеколога. Также следует исключить стрессы, придерживаться сбалансированного питания и обеспечить беременной полноценный ночной отдых.

Истинные узлы пуповины: современный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

Среди аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике вследствие варикозного расширения участка пупочной вены, скопления вартонова студня или изгиба сосудов внутри пуповины и не имеют клинического значения, то образование истинных узлов может представлять для плода определенную опасность. При возникновении относительной короткости пуповины, которой способствует ее неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможно сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11 %, возрастая в родах в 4-10 раз [1-3].

Читайте также:  При половом акте за сколько дней до овуляции можно забеременеть?

ИУП наблюдаются нечасто. Согласно данным зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,1 % [1, 3]. По результатам ретроспективного анализа, проведенного ранее нами за 5-летний период, частота ИУП составила 0,06-2,6 % от общего числа родов [2].

ИУП могут быть единичными и множественными. В основном они образуются в ранние сроки беременности, когда плод очень подвижен и может проскользнуть через петлю пуповины. Теоретически можно предположить образование ИУП и в более поздние сроки. Факторами, предрасполагающими к этому, чаще всего могут служить: длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода. При этом основную роль играет фактор случайности ввиду нецеленаправленности его хаотичных движений [1-6].

Диагностика ИУП представляет значительные трудности в связи с невозможностью визуализации всех отделов пуповины, однако в единичных случаях эта патология выявляется как диагностическая находка [2-5, 7-10]. Существенные преимущества в диагностике ИУП имеет ультразвуковая ангиография [10].

В настоящей статье представлено описание случая ИУП, диагностированного у плода с помощью двухмерной эхографии в 18 нед беременности при динамическом наблюдении в течение исследования, а затем идентифицированного с помощью других различных режимов, в том числе объемной реконструкции, а также подтвержденного после рождения ребенка при осмотре последа.

Материал и методы

За 2 года и 9 месяцев – в 2013-2015 гг., во II и III триместрах беременности было осмотрено 7019 плодов: 2808 – в сроки второго, 4211 – в сроки третьего ультразвуковогоскрининга. Диагностировано 20 ИУП. Из них во II триместре беременности выявлено 6, а в III триместре – 14 ИУП. Таким образом, частота выявления ИУП в ходе скрининговых эхографических исследований во II триместре составила 0,2 %, в III триместре – 0,3 %.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 30 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Настоящая беременность четвертая. Первая закончилась срочными родами, две последующие – артифициальными абортами на ранних сроках беременности. В нашем центре скрининговое ультразвуковое исследование проводилось в 18 нед беременности с использованием трансабдоминального метода двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и недопплеровской визуализации кровотока B-Flow и объемной эхографии. Эхографические исследования в I и III триместрах, выполненные в других лечебных учреждениях, были без особенностей.

Результаты

В ходе исследования фетометрические показатели плода, показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

При исследовании в В-режиме экстраэмбриональных структур в амниотической полости на фоне нормального количества околоплодных вод среди множества тесно прилегающих друг к другу петель пуповины обнаружено несколько, не менявших характера своего первоначального расположения при изменении положения пациентки и движениях плода на протяжении всего исследования. После изучения данного участка в различных плоскостях с применением режимов допплеровской и недопплеровской визуализации кровотока был идентифицирован ИУП, прежде всего по характерной картине его поперечного среза (рис. 1). C помощью объемной эхографии предварительный пренатальный диагноз “ИУП” был окончательно уточнен (рис. 2).

Рис. 1. Характерная эхографическая картина истинного узла пуповины.

Рис. 2. Истинный узел пуповины в режиме поверхностной объемной реконструкции.

В 40 нед под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3250 г без асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 32 см от пупочного кольца констатирован ИУП (рис. 3). Длина самой пуповины составила 150 см.

Рис. 3. Изображение истинного узла пуповины после рождения плода и последа.

Обсуждение

По результатам ретроспективного анализа 15-летней давности было установлено, что частота наблюдения ИУП у новорожденных за 5 лет составила 0,06-0,26 % [2]. В проведенных собственных исследованиях за последние 2,5 года частота выявления ИУП в ходе скрининговых эхографических исследований во II триместре достигает 0,2 %, в III триместре – 0,3 %. Представленные цифры, с одной стороны, подтверждают мысль о том, что пренатальная диагностика ИУП представляет существенные трудности, прежде всего в связи со сложностью или невозможностью визуализации пуповины на всем ее протяжении [3]. С другой стороны, получается, что относительная теснота, в условиях которой плод развивается внутри матки в III триместре беременности, как оказывается, не всегда является основным препятствием для диагностики ИУП. Но означает ли это то, что ИУП могут образовываться и в более поздний период, вплоть до начала III триместра беременности, когда количество околоплодных вод и двигательная активность плода повышены? Как показывает практика, это возможно и еще позже, при многоводии, длинной пуповине и повышенной двигательной активности плода [2].

Читайте также:  Что такое КТР плода, и каким он должен быть в норме при беременности?

Еще одна причина, также влияющая на точность диагностики ИУП, на наш взгляд, та, что до сих пор большинством специалистов в ходе исследования так и не прослеживается траектория пупочного канатика от места его выхода из плаценты вплоть до пупочного кольца, даже в случае оптимальной визуализации. Впрочем, существующие рекомендации ISUOG, так же, как и наши протоколы, ограничиваются лишь исключением наличия кист, осмотром места прикрепления пуповины в области пупка на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки, таких как гастрошизис и омфалоцеле, и оценкой умбиликальных сосудов в области мочевого пузыря. Последние относятся к структурам для дополнительной оценки по выбору, необязательным параметрам протоколов и оцениваются, если это технически возможно [11, 12]. Однако, как и в случае диагностики единственной артерии пуповины (ЕАП), осмотр пупочного канатика, по нашему мнению, должен проводиться так же на максимально доступном его протяжении [13].

Впервые о пренатальной ультразвуковой диагностике ИУП было сообщено J.H. Collins еще в 1991 году [7]. Но до настоящего времени пренатальное выявление ИУП по-прежнему относится к случайным диагностическим находкам. Наверное, поэтому в мировой литературе имеется описание небольшого количества случаев пренатальной ультразвуковой диагностики ИУП. Возможно, ИУП остаются часто нераспознанными еще и потому, что не у всех специалистов ультразвуковой диагностики они ассоциируются с определенным характерным для ИУП эхографическим признаком [2, 3].

Однако уже 15 лет прошло с момента первой публикации в отечественной литературе исследований по данной теме, в которой нами были предложены характерные эхографическим критерии ИУП в его поперечном сечении в обычном В-режиме: в центре наружной кольцевидной петли – поперечный срез пуповины с тремя циркулярными анэхогенными структурами, соответствующими ее сосудам (см. рис. 1). При этом использование цветового допплеровского картирования (ЦДК) или режима энергетического допплера позволяет уточнить траекторию сосудов интересующего участка пуповины и дифференцировать истинный узел от ложного (рис. 4, а, б). Особенности данной эхографической картины, не меняющиеся при динамическом наблюдении при движениях плода и петель пуповины при изменении положения пациентки или использовании метода флюктуации, позволяют безошибочно диагностировать ИУП во время беременности с помощью ультразвука [2].

УЗ диагностика истинного узла пуповины

УДК 618.38
Рябов И.И.
Медицинский центр ООО “Клиника №1”, 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар – Ола, ул. Пролетарская,14.

Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения

Резюме. Актуальность проблемы. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз.

Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика

Контактное лицо: Рябов Игорь Иванович, врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории ООО “Клиника №1”, 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар – Ола, ул. Пролетарская,14. Тел.: 8-906-336-50-74. E-mail: rjabovdok@gmail.com

UDK618.38
Riabov I.I. Medical center OOO “Klinika – 1”, 424000 Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study

Abstract. Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.

Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.

Contact author: Riabov Igor Ivanovich. Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ÎÎÎ “Klinika-1”, 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St. Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: rjabovdok@gmail.com

Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, в виду не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего

Читайте также:  Можно ли забеременеть при половом акте за 3 дня до овуляции?

Рис.1. Измерение толщины воротникового пространства у плода в 1 триместре беременности при помощи Smart NT.

могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.

Цель работы. Оценить возможности пренатальной ультразвуковой диагностики истинных узлов пуповины в ходе скрининговых исследований во II – III триместрах беременности.

Материалы и методы. Пациентка Л., 32 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Беременность настоящая третья. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности. Вторая – срочными родами. Первое скрининговое ультразвуковое исследование в 12 нед. беременности – без особенностей. Для повышения точности измерения оценка толщины воротникового пространства проводилась при помощи программы для автоматического определения и расчета Smart NT [Рис.1]. В 20 нед. беременности и последующие контрольные эхографические исследования проводились при помощи системы Mindray DC-8 с использованием абдоминального датчика D6-2E и двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и объемной реконструкции, в том числе, и STIC+COLOR STIC, а также режим полноэкранного отображения iZoomTM. Для улучшения качества изображения использовались режим частотного компаудинга, тканевая гармоника с фазовым сдвигом, iBeamTM (режим многолучевого компаудинга), IClearTM (адаптивный режим шумоподавления), iTouchTM (автоматическая оптимизация изображения). Для удобства, точности и сокращения времени исследования использовались программа автоматического измерения основных параметров биометрии пло- да Smart OB, автоматическая подстройка расположения рамки цветового допплера и контрольного объема импульсно-волнового допплера Smart DopplerTM одним нажатием кнопки. При изучении лицевых, внутричерепных структур, ребер и позвоночника кроме обычного В-режима были использованы iLive – режим построения объемного изображения с применением виртуальной свето-теневой обработки с возможностью перемещения источника освещения [Рис. 2], Smart MSP – функция автоматического получения срединного среза структур головного мозга, в частности, для визуализации мозолистого тела [Рис.3], Niche/3 Slice – произвольный выбор сканирующего среза в полученном объемном изображении с одновременным отображением трех плоскостей [Рис.4], соответственно. Согласно рекомендациям ISUOG, основные моменты исследования были сохранены на жестком диске в памяти прибора в виде клипов и статических изображений.

Результаты и обсуждение. Во время второго скринингового ультразвукового исследования в 20 нед. беременности фетометрические показатели плода соответствовали сроку гестации. При исследовании экстраэмбриональных структур отмечено однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Рядом в свободном пространстве околоплодных вод обнаружены тесно прилегающие друг к другу петли пуповины, не изменявшие характера своего первоначального расположения при движениях плода. После изучения данного участка в различных плоскостях был идентифицирован истинный узел пуповины по характерной картине его поперечного среза [Рис.5] [2]. C помощью режимов энергетического допплера [Pис.6], объемной ангиографии [Рис.7-8], функцией iPage – мультисрезовым томографическим отображением с регулировкой толщины срезов [Рис.9], поверхностной объемной реконструкции [Рис.10] предварительный диагноз был уточнен. Показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8].

Читайте также:  Уколы и препараты прогестерона при беременности на ранних сроках

В 38 нед. беременности эхографическая картина ИУП оставалась без изменений. Признаков обвития пуповиной вокруг шеи плода и нарушения плодово-плацентарного кровотока не было выявлено. Фетометрические показатели плода соответствовали сроку беременности. Свободных петель – достаточное количество в поле зрения.

В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован нетугой истинный узел пуповины [Рис.11].Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.

В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.

Выводы. Пренатальная ультразвуковая диагностика ИУП – потенциально возможна. Первым шагом ключа для определения ИУП изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В – режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе, и объемной реконструкции. Заключительный шаг – подтверждение правильности наших выводов после рождения ребенка при осмотре последа.

Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожден- ных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.

Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, на- блюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.

Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.

Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.

Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.

Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.

Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренаталь- ной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.

Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.

Пупочный канатик: строение, особенности, патологии

Пупочный канатик — он же пуповина — это орган, который соединяет эмбрион (плод) с плацентой. Именно через него организм будущего ребенка связывается с телом матери и получает все необходимые вещества для развития. Этот канатик, когда его перерезают после рождения малыша, становится основой формирования пупка.

Состав пупочного канатика — это в основном соединительная ткань. Можно найти в ней и части предшествующих эмбриональных оболочек, и другие компоненты. Конечно, внутри есть и кровеносные сосуды, благодаря чему налаживается правильное кровообращение плода.

Сам по себе пупочный канатик довольно длинный, может образовывать петли. Наружная часть пуповины ровная, гладкая, канатик упругий и эластичный.

Подробнее о строении пупочного канатика

Поскольку этот орган отвечает за питание плода и выполняет крайне серьезные функции, его строение довольно сложное. В нем мы найдем:

  • Артерии и вены. Эти сосуды пупочного канатика нужны для того, чтобы обеспечивать правильный кровоток: «перегонять» кровь, насыщенную углекислым газом, и получать обратно достаточное количество кислорода. Также с ней выводятся метаболиты, образованные в детском организме. По мере роста плода сосуды начинают перегонять больше крови, поскольку это напрямую связано с размером организма.
  • Желточный проток. Он отвечает за соединение кишечника эмбриона с желточным мешочком, где находятся очень важные для плода питательные вещества. Интересно, что эти вещества начинают запасаться еще до беременности. Главным компонентом для питания плода в этом случае является лецитин. Желточный проток «действует» только на ранних стадиях вынашивания, а потом со временем зарастает. Если этого не происходит, речь также идет о риске разных патологических состояний.
  • Урахус. Мы разобрались, какие сосуды проходят в пупочном канатике, но на этом его строение не ограничивается. Так, урахус — это тонкий проток, соединяющий плаценту и мочевой пузырь. В норме, когда ребенок рождается, этот проток полностью закрывается, в противном случае могут развиваться патологии.
  • Вартонов студень. Это важнейшая часть пуповины. Студенистая, желеобразная масса защищает артерии и вены от повреждения, сжатия, а также имеет собственную сетку сосудов. Последние крайне чувствительны к уровню окситоцина — вот почему при родах, когда уровень этого гормона резко падает, пуповина начинает быстро «отмирать». Этому способствуют чувствительные к окситоцину сосуды, которые быстро закрываются.
Читайте также:  Особенности применения пустырника при беременности

Анатомия пупочного канатика по-настоящему сложная — это легко объясняется тем, что на нее возложены очень важные функции. От правильной работы пуповины зависит и здоровье, и во многом жизнь плода.

Еще несколько слов о функциях

Мы уже сказали, что пуповина отвечает за то, чтобы плод во время развития был обеспечен всеми необходимыми питательными веществами. Это белки, жиры и углеводы, которые получаются через кровь матери. Но важно понимать, что речь идет не только о биологической связи. Многочисленные исследования показывают, что пупочный канатик формирует еще и так называемую ментальную связь между ребенком и матерью. Именно по этой причине женщине, которая вынашивает малыша, рекомендуется тщательно контролировать свое состояние, стараться избегать нервного напряжения и пребывать в хорошем настроении. Как оказывается, малыш очень чувствителен к любым психологическим переживаниям мамы — и пуповина тоже участвует в этом процессе. Вот почему необходимо понимать функции пупочного канатика и знать, насколько он важен в процессе вынашивания.

Какой должна быть длина пуповины

Это во многом зависит от индивидуальных показателей — строгой нормы в данном случае нет, но обычно длина укладывается в показатели от 40 до 70 см. Тут важно, чтобы плод в утробе мог двигаться. Но если пуповина слишком длинная или слишком короткая, это грозит определенными патологиями и проблемами.

Зависеть длина пупочного канатика может от генетических факторов, количества родов и многих других моментов — не всегда их даже можно установить. По этой причине будущим мамам следует постоянно находиться под контролем врачей.

Варианты патологий пуповины

Вот некоторые нежелательные ситуации и проблемы, которые случаются при развитии малыша или уже во время родов:

  • Обвитие плода. Чаще всего это наблюдается, если канатик слишком длинный — более 70 см. Опасность этой ситуации очевидна: при определенном расположении пуповины она может пережать ребенку жизненно важные органы или способствовать удушению. Если есть такая опасность, врачи назначают кесарево сечение, чтобы избежать таких серьезных последствий при естественных родах.
  • Образование узлов. Если ткань пупочного канатика перекрутилась и запуталась, на ней могут появляться узлы. Чаще всего это случается на ранних сроках. Опасности тут серьезные — это и нарушение кровоснабжения плода, и снижение необходимого уровня кислорода, питательных веществ. Могут быть проблемы и во время родов. Выход такой же, как и в предыдущем случае: находиться под наблюдением врачей, которые в случае экстренной ситуации примут решение о хирургическом вмешательстве.
  • Выпадение пуповины. Это процесс, при котором пуповина может проникнуть в шейку матки и даже во влагалище сразу, как отошли околоплодные воды. Это рискованная ситуация для родов, потому что есть риск развития кислородного дефицита и гипоксии плода. В этом случае показана экстренная госпитализация роженицы и принятие соответствующих мер, чтобы помочь матери и ребенку.
  • Кисты. Если пупочный канатик образован с небольшим количеством кист, могут отсутствовать любые симптомы и никакого серьезного прогноза не будет. Проблема появляется, когда таких кист много и они имеют определенное строение. Нередки случаи, когда анализ кист осуществляется уже после рождения — тогда пуповина отправляется на гистологическое исследование.
  • Тромбоз сосудов. Это более редкая патология, которая может проявиться, если женщина, вынашивающая ребенка, страдает диабетом либо некоторыми патологиями свертываемости крови. Прогнозы при такой проблеме обычно серьезные и неблагоприятные, но требуется тщательное обследование.
  • Грыжа пупочного канатика у новорожденных. Это такая аномалия, при которой происходит выпячивание органов брюшной полости ребенка, укрытых висцеральной брюшиной, через брюшную (переднюю) стенку. Действия врачей зависят от степени грыжи. В сложных случаях женщина должна рожать путем кесарева сечения в специально подготовленной операционной. Ребенку также показано хирургическое вмешательство.
Читайте также:  На какой день после ЭКО обычно прикрепляется эмбрион и от чего это зависит?

Пупочный канатик, несмотря на то, что визуально он выглядит очень просто, является важнейшим органом в жизни развивающегося малыша. Вот почему сейчас есть множество исследований, которые помогают определить его состояние и положение, чтобы снизить риски патологий или вовремя предпринять действия, которые спасут ребенка.

Узлы пуповины: особенности и опасности

  • 20 ноября 2013

Во время беременности взаимодействие между матерью и плодом осуществляется через особый орган, называемый плацентой, и отходящей из нее пуповины — спиралевидно закрученной трубки диаметром 1,5-2 см. Она состоит из трех крупных сосудов, зафиксированных в особой защитной студнеобразной оболочке (вартонов студень): вены, несущей плоду кровь, обогащенную кислородом, и двух артерий, по которым обратно в плаценту и материнский организм поступает кровь с отработанными продуктами обмена веществ.

Пуповина формируется уже со второй недели беременности и играет важнейшую роль до момента появления малыша на свет, достигая к этому времени длиныв среднем 45-60 см. В редких случаях пуповина ребенка имеет определенные особенности, к примеру, ложные или истинные узлы, которые в разной степени могут сказаться на течении беременности и процесса родов.

Ложный узел на пуповине: что это такое?

Ложные узлы пупочного канатика представляют собой участки с избыточной длиной сосудов, их выраженным расширением, перекручиванием, а также места смещения и скопления студенистого вещества. Такие области выглядят как небольшие утолщения и выпячивания, выходящие за контуры поверхности пуповины.

Как правило, этот тип узлов не создает никаких дополнительных рисков для матери и плода во время беременности или при родах, поэтому не является показанием к проведению операции кесарева сечения. Однако при данной патологии во время ведения второго периода родов все же рекомендуется оценивать степень натяжения пуповины и избегать ее выраженности.

Истинный узел пуповины: опасен ли он?

Истинный узел пуповины — это настоящий узел, скрученный из сосудов канатика. Такая патология встречается достаточно редко — примерно в 1-2% от всех беременностей — и не может быть устранена какими-либо методами медицинской или народной терапии.

Причиной образования истинных узлов могут стать как чрезмерно длинная пуповина у плода, так и повышенная его активность на ранних сроках беременности. Хаотичные движения малыша приводят к складыванию пупочного канатика в форме петли и после его проскальзывания в нее способствуют затягиванию сосудов в узел. Кроме этого, формирование узлов на пуповине может произойти и при многоплодной беременности (как правило, при вынашивании моноамниотической двойни), когда многочисленные активные движения каждого из плодов приводят к спутыванию и взаимному перетягиванию их пупочных канатиков.

Основная опасность таких ситуаций заключается в том, что тугое перетягивание сосудов пуповины на любом сроке беременности или при родах может привести к внезапному прекращению поступления кислорода к ребенку и его острой гипоксии. При несвоевременно проведенном оперативном родоразрешении с помощью кесарева сечения это может стать причиной внезапной внутриутробной гибели малыша. Однако в большинстве случаев истинные узлы пуповины никак не отражаются на развитии плода, течении родов и являются случайной находкой после его появления на свет.

Особенности диагностики узлов пуповины

Обнаружение ложных и истинных узлов пуповины во время беременности возможно только при проведении ультразвуковых исследований. Дополнительно могут проводиться сеансы доплерометрических исследований, позволяющие оценить уровень кровотока между матерью и плодом и определить тип узла: истинные узлы в местах формирования характеризуются обратным током крови.

Кроме того, в оценке внутриутробного состояния малыша при ложных и истинных узлах пуповины играет важную роль и кардиотокография, проводимая на поздних сроках беременности и во время родов. Помимо этого, будущей маме необходимо следить и за шевелениями плода в течение дня: повышенная его активность или полное ее отсутствие на поздних сроках беременности являются сигналом для скорейшего обращения за медицинской помощью.

Много лет наблюдалась у гинеколога-эндокринолога. Самостоятельно изучала и проверяла на себе гомеопатию, траволечение и другие нетрадиционные методы терапии. Мама естественной двойни, прошедшая через тяжелую беременность и сложный послеродовой период.

Ссылка на основную публикацию